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2014 FI

1.054
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2014

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doi: 10.1157/13088412

Función renal relativa basada en captación de ácido dimercaptosuccínico corregida por volumen: función renal relativa normalizada

Relative renal function based on DMSA uptake corrected for volume: normalized relative renalfunction

J Gimeno Olmos a, JF Martí Vidal a, P Bello Arqués a, I Hervás Benito a, MJ Torres Tárrega a, A Mateo Navarro a

a Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.

Palabras Clave

gammagrafía renal, 99mTc-DMSA, función renal porcentual, corrección por volumen.

Keywords

renal scintigraphy, 99mTc-DMSA, relative renal function, volume correction.

Abstract

Abstract

Abstract.--Objective. Relative renal function (RRF) quantification based on dimercaptosuccinic acid (DMSA) uptake is an established method for determining differential renal function. An abnormal kidney size may lead to an alteration in its RRF value, although it has no dysfunction. Therefore, it is useful to correct RRF values taking into account relative renal volumes, thus obtaining the normalized relative renal function (NRRF). The feasibility of the method used for volume correction, differences with respect to usual quantification and different normality intervals were studied. Material and methods. A total of 187 DMSA renal scintigraphies (130 children and 57 adults) were studied. RRF was quantified and volume corrected to obtain NRRF. Patients were classified as normal or pathological using various normality intervals for NRRF. A second classification was performed depending on how the diagnostic changed after volume correction. Results. An increase of pathological diagnosis was observed after volume correction, mainly in children. Using an intermediate estimation for the normality interval, 53 % of the initially pathological diagnosis for children may be caused simply by different renal volumes. Conclusions. NRRF provides complementary information to RRF and helps to distinguish between a smaller kidney and a really hypofunctioning one in cases with abnormal RRF.

Article

INTRODUCCION

La cuantificación de la función renal relativa (FRR) basada en la incorporación de ácido dimercaptosuccínico (DMSA) en ambos riñones es un método establecido para la determinación del nivel de funcionamiento renal 1-5. Se considera que la FRR es normal si se encuentra en el intervalo (45­55 %), es decir, un margen de variación de ± 5 % respecto a una distribución equitativa.

Un tamaño anormal del riñón puede producir una alteración en el valor de su FRR, sin que por ello el riñón en estudio tenga alguna disfunción 6. Por tanto, para cuantificar el nivel de funcionalidad de cada riñón resulta de utilidad corregir por volumen renal relativo los valores de la FRR, obteniendo así la función renal relativa normalizada (FRRN).

En el caso de la FRR está aceptado un margen de variación de ± 5 %. Para la FRRN no existe un criterio aceptado. Sin embargo, puesto que al corregir por volumen se ha eliminado un factor de variabilidad, es lógico estudiar criterios más restrictivos para la FRRN. En este trabajo se estudiarán márgenes del 5 %, 4 %, 3 %, 2 % y 1 %.

El objetivo de este trabajo es investigar la viabilidad del método utilizado para la corrección por volumen, las diferencias respecto a la cuantificación habitual y la influencia del margen de normalidad a aplicar.

MATERIAL Y MÉTODO

Se han utilizado datos provenientes de pacientes remitidos a nuestro Servicio de Medicina Nuclear para la realización de gammagrafías con 99mTc-DMSA, recogidos de manera cronológica. Puesto que las patologías por las que se requiere esta prueba suelen ser diferentes en adultos que en niños, se crearon dos grupos de edad. Por una parte, se dispone de 130 pacientes infantiles (57 niños y 73 niñas) con edades entre 0 y 13 años (media 3,7 años), y por otra, 57 pacientes adultos (30 hombres y 27 mujeres) con edades entre 15 y 80 años (media 45,9 años).

Las exploraciones se realizaron con una gammacámara monocabezal (Elscint) equipada con colimador de baja energía y alta resolución, fijando el fotopico en 140 keV con una ventana del 10 %. Tres horas tras la inyección del trazador (24 horas en pacientes con patología obstructiva) se adquirieron, en una matriz 256 x 256, las imágenes estáticas posteriores y oblicuas posteriores hasta la obtención de 300.000 cuentas. La dosis estándar administrada para un adulto de 70 kg fue de 110 MBq. En el caso de los niños, la actividad suministrada se calculó en función del peso, siendo la actividad mínima de 15 MBq.

Para aplicar la corrección por volumen se parte de la imagen planar de los riñones, tomada en proyección posterior. Se selecciona una región de interés (ROI) en cada riñón y otra en zona perirrenal para la evaluación del fondo. La FRR se evalúa como la relación (en %) entre el número de cuentas registradas en la ROI de cada riñón y el total de las dos ROI renales, sustrayendo el fondo normalizado. Posteriormente, de la relación entre las áreas de las ROI de los riñones, y suponiendo que estos son homomorfos, se estima la relación entre volúmenes. Dividiendo la FRR de cada riñón por su volumen relativo, y normalizando estos cocientes a un total del 100 % se obtiene la FRRN individual.

Algunos pacientes adultos, por su morfología renal (malformaciones, riñones en herradura, etc), requieren que la determinación de la FRR se realice con la media geométrica usando las proyecciones anterior y posterior 7. En estos casos la hipótesis de homomorfismo renal puede dejar de ser razonable. Por esta razón se excluyeron dichos pacientes de nuestro estudio.

Se realizó una primera clasificación en normales (N) o patológicos (P), atendiendo únicamente a la cuantificación de la FRR y la FRRN, es decir, no se refieren al diagnóstico final del paciente, en el cual intervienen más factores, como la valoración visual de la imagen gammagráfica.

Paralelamente se clasificaron los riñones en cuatro grupos, según cómo cambie su valoración al realizar la corrección por volumen (los valores con asterisco corresponden a la valoración con la FRRN):

1. Caso N → N*: riñón normal tanto por FRR como por FRRN.

2. Caso P → P*: patológico por los dos métodos.

3. Caso P → N*: patológico por FRR, pero normal por FRRN. En estos casos la causa de que la FRR esté desequilibrada se puede atribuir a una diferencia de tamaño entre los riñones (fig. 1).

Fig. 1.-- Imagen correspondiente a un paciente con función renal relativa (FRR) (riñón izquierdo [RI]) < 45 %, pero con función renal relativa normalizada (FRRN*) (RI) > 45 %. La FRR del RI pasaría de ser considerada "patológica" a ser "normal".

4. Caso N → P*: normal por FRR, pero patológico por FRRN. Es el caso de aquellos pacientes en los que un aumento del volumen renal puede estar enmascarando una situación relativa de hipocaptación (fig. 2).

Fig. 2.-- Imagen correspondiente a un paciente con función renal relativa (FRR) (riñón izquierdo [RI]) > 45 %, pero con función renal relativa normalizada (FRRN*) (RI) < 45 %. La FRR del RI pasaría de ser considerada "normal" a ser "patológica".

Dichas clasificaciones se realizaron para cada riñón por separado. En caso de que los valores de la FRR (o FRRN) estuvieran fuera del intervalo de normalidad sólo se consideró patológico el riñón para el cual el valor considerado estuviera por debajo del límite inferior, y el otro riñón se consideró normal aunque estuviera por encima del límite superior (fig. 3).

Fig. 3.-- Imagen correspondiente a un paciente con función renal relativa (FRR) (riñón izquierdo [RI]) < 45 % y FRR (riñón derecho [RD]) > 55 %, pero con función renal relativa normalizada (FRRN*) (RI) > 55 % y FRRN* (RD) < 45 %. La FRR del RI pasaría de ser considerada "patológica" a ser "normal" mientras que, por el contrario, la correspondiente al RD pasaría de "normal" a "patológica".

Para la FRR existe un criterio de normalidad bien establecido, basado en un intervalo de variación de ± 5 % respecto a una distribución equitativa entre ambos riñones. En cambio, para la FRRN no se dispone de un criterio aceptado. Se estudió el mismo margen de normalidad para la FRRN que para la FRR, pero también márgenes más restrictivos (de ± 4 % a ± 1 %), puesto que la corrección por volumen elimina un factor de variabilidad.

RESULTADOS

En un primer momento se aplicó a la FRRN el mismo margen de normalidad aceptado para la FRR, es decir, ± 5 %. Para este margen la distribución de casos que se obtuvo para pacientes infantiles es la que se muestra en la tabla 1. Como puede verse en la mitad izquierda de la tabla un primer resultado nos muestra que sólo el 15 % de los riñones explorados muestran unos valores de la FRR fuera del intervalo de normalidad. A su derecha mostramos cómo se distribuyen estos casos cuando se realiza la corrección por volumen. El 7 % mantiene unos valores patológicos para ambos índices funcionales, mientras que un 8 % pasa a valorarse como normal con la FRRN. Es de suponer que estos últimos casos resultaban patológicos con la FRR sólo por ser los riñones de un tamaño significativamente dispar, pero por unidad de volumen su nivel de funcionamiento sería correcto según lo indicado por la FRRN. Por otra parte, el 85 % de diagnósticos normales con la FRR se distribuye de la siguiente manera: un 71 % sigue valorándose como normal con la FRRN, mientras que un 14 % pasa a valorarse como patológico. Estos últimos casos se pueden interpretar como dos riñones significativamente diferentes tanto en nivel de funcionamiento (diagnóstico P* con la FRRN) como en tamaño (puesto que esa diferencia de funcionamiento por unidad de volumen se compensa por un tamaño más grande del riñón hipofuncionante). Como resultado de todo, de una distribución 15/85 entre los casos patológicos/normales con la FRR, pasamos a 21/79 con la FRRN. Es decir, al utilizar la corrección por volumen aumentan los diagnósticos patológicos.

Para pacientes adultos los resultados se presentan en la tabla 2, donde se ponen de manifiesto las diferencias respecto al grupo de pacientes infantiles. Para los adultos, la fracción de diagnósticos patológicos con la FRR es mayor, un 33 %. De éstos, un 24 % mantiene su diagnóstico patológico al realizar la corrección por volumen. En cambio, un 9 % pasa a valorarse como normal. Del 67 % de casos con diagnóstico normal con la FRR, el 58 % sigue valorándose como normal al corregir por volumen, mientras que el 9 % cambia a patológico. Como resultado, para este grupo de edad la distribución patológicos/normales no cambia. Permanece en una relación 33/67.

De las tablas anteriores observamos que el diagnóstico es concordante (suma de casos N → N* y P → P*) entre la FRR y la FRRN en un 78 % de los pacientes infantiles, y discordante en el 22 % restante. Para pacientes adultos las concordancias son mayores, un 82 % frente a un 18 % de valoraciones discordantes entre la FRR y la FRRN.

Si tenemos en cuenta márgenes de normalidad más restrictivos los resultados cambian correspondientemente con una lógica tendencia a aumentar los diagnósticos patológicos. En la figura 4 se representa la distribución de casos normales/patológicos, utilizando la FRR (primera barra) y la FRRN, esta última con diferentes márgenes de normalidad, tanto para niños como para adultos.

Fig. 4.-- Distribución porcentual de casos normales y patológicos para el grupo de pacientes infantiles (A) y para el de adultos (B). La barra de la izquierda representa la distribución utilizando la frecuencia renal relativa (FRR). Las demás barras representan la distribución utilizando la frecuencia renal relativa normalizada (FRRN) para diferentes márgenes de normalidad.

En el caso de los pacientes infantiles, y aun manteniendo el margen del ± 5 % para la FRRN, se observa un aumento de diagnósticos patológicos (de 15 a 21 %). Este comportamiento se mantiene a medida que restringimos más el margen de normalidad: para un margen de ± 3 % los diagnósticos patológicos representarían un 31 % del total, llegando incluso al 42 % para un margen de normalidad de ± 1 %. En el caso de los pacientes adultos la tasa de pacientes patológicos (33 %) no varía al corregir por volumen, siempre que se mantenga el margen de normalidad de ± 5 %. Como en el caso de los pacientes infantiles, se observa un aumento de diagnósticos patológicos al restringir el margen de normalidad. Para un margen de ± 3 %, los diagnósticos patológicos representarían un 39 % del total, llegando al 46 % para un margen de ± 1 %.

En la figura 5 se muestra la distribución de casos entre las 4 posibilidades descritas anteriormente. Aquí se hace patente la diferencia entre los grupos de pacientes infantiles y adultos. En el caso de los primeros predomina el caso N → N*, reduciéndose su importancia conforme se restringe el margen de normalidad. La fracción de casos en los que cambia el diagnóstico al corregir por volumen es significativa. Manteniendo un margen de normalidad de ± 5 % para la FRRN, como se ha descrito anteriormente, se obtuvieron un 14 % de casos N → P* y un 8 % de casos P → N*, es decir, que la desviación de la normalidad era debida al diferente tamaño, lo cual fue corroborado visualmente en la imagen gammagráfica. En total, en el 22 % de los casos el diagnóstico cambia al tener en cuenta la FRRN. Cuanto más se restrinja el margen de normalidad, más casos cambian su diagnóstico. Para los pacientes adultos los cambios de diagnóstico alcanzan un valor de un 18 %, ligeramente menor que en el caso de los infantiles.

Fig. 5.-- Distribución porcentual de casos según su variación en el diagnóstico para los grupos de pacientes infantiles (A) y adultos (B). El asterisco se corresponde con los diagnósticos a partir de la frecuencia renal relativa normailzada (FRRN).

DISCUSION

La información aportada por la FRR puede estar influenciada por el tamaño renal. Así, hemos comprobado que en una fracción considerable de casos unos riñones de diferente tamaño entre sí conducen a una FRR fuera del intervalo aceptado de normalidad, a pesar de no estar afectados por una patología que se evidencie en la imagen correspondiente. Es de destacar que, de todos los casos infantiles diagnosticables como patológicos, según la FRR, el 53 % (el 27 % para los adultos) se podría deber, según nuestras observaciones, simplemente a una diferencia de tamaño entre los riñones. Dichos casos serían diagnosticables como normales según la FRRN (aplicando un margen de normalidad para esta última de ± 5 %).

Para pacientes infantiles el 22 % de los casos cambia su diagnóstico al realizar la corrección por volumen relativo, pasando de patológico a normal en un 8 %, lo cual representa el 53 % de los casos diagnosticados como patológicos inicialmente con la FRR. En el caso de adultos el cambio de diagnóstico al efectuar la corrección por volumen es más infrecuente con un 18 %, pasando de patológico a normal en el 9 %, lo cual representa el 27 % de los diagnósticos inicialmente patológicos.

La FRRN elimina un factor de variabilidad, la diferencia relativa entre volúmenes renales, en la cuantificación del funcionamiento renal. En consecuencia, quizás procedería aplicar un margen de normalidad más restrictivo. La diferente distribución de casos que se obtienen se representa en la figuras 4 y 5. Si se optase por reducir el intervalo de normalidad, una opción razonable parece establecer un margen de ± 3 %. Una razón que apoya este argumento es que, en la distribución de casos, hay escasas diferencias si se establece un margen de ± 3 % o ± 4 % (figs. 4 y 5).

Además de la clasificación de casos por edad resultaría de interés disponer de una clasificación de casos por patologías. Se podría determinar, de esta manera, en qué patologías la FRRN proporciona una información más valiosa.

Es necesario ser consciente de que las cuantificaciones aquí tratadas son siempre relativas a un riñón respecto de otro. Así, si un riñón resulta patológico, esta estimación depende de que su compañero mantenga un buen estado de funcionamiento. En el caso de afectaciones bilaterales estas cuantificaciones pierden su significado, puesto que deja de haber una referencia válida. Para solventar este inconveniente sería de utilidad disponer de algún otro parámetro funcional adicional, individualizado para cada riñón e independiente del otro.

La FRRN proporciona un tipo de información diferente y complementaria a la proporcionada por la FRR. En esta última se evalúa el porcentaje de la función renal de la que se encarga cada riñón en total. En cambio, con la FRRN se tiene en cuenta el nivel de funcionamiento por unidad de volumen, relacionado en cierta manera con la densidad de contaje que muestra la imagen de cada riñón, independientemente de su volumen. La cuantificación corregida por volumen relativo parece un método más realista para estimar el nivel de funcionamiento del parénquima renal, puesto que cuando la FRR de un riñón es sensiblemente más pequeña que la de su compañero, la FRRN ayuda a distinguir entre si el riñón supuestamente afectado es normal, pero de menor tamaño, o si es realmente hipocaptante.

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