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Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en el adulto: perspectivas actuales

Attention-deficit/hyperactivity disorder in adulthood: current perspectives

Javier Cabanyes Truffino a, Domingo García Villamisar b

a Departamento de Neurología. Clínica Universitaria de Navarra. Madrid. España.
b Sección Departamental de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Facultad de Educación. Universidad Complutense. Madrid. España.

Palabras Clave

Déficit de atención. TDAH adulto. Hiperactividad. Metilfenidato.

Keywords

Attention deficit. ADHD adults. Hyperactivity. Methylphenidate.

Abstract

Objetivo: El propósito de este artículo es revisar los conocimientos actuales del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en el adulto. Desarrollo: Desde hace mucho tiempo, el TDAH se reconoce como una entidad bien definida en la infancia; sin embargo, sólo investigaciones recientes han señalado su continuación en la vida adulta. El TDAH se asocia a alteraciones y comorbilidad a lo largo de toda la vida. En este artículo, los autores describen las características clínicas del TDAH en el adulto. Los síntomas y las preocupaciones del adulto con TDAH son claramente diferentes de las del niño. Los adultos con TDAH son impulsivos, inquietos y presentan dificultades para mantener la atención, pero muchos presentan trastornos antisociales, depresivos y ansiedad. Los autores, además, revisan los conocimientos actuales sobre las bases neurobiológicas, los aspectos neuropsicológicos, las dificultades y las diferentes aproximaciones al diagnóstico del TDAH en el adulto y su tratamiento. El TDAH tiene un fuerte componente genético; su fisiopatología incluye la disfunción de los sistemas catecolaminérgicos, y la neuroimagen pone de manifiesto anomalías funcionales mesolímbicas y de los lóbulos frontales. La terapia psicosocial y farmacológica es necesaria para el tratamiento del TDAH. ConclusiÓn: Se precisa más investigaciones sobre el TDAH en la vida adulta y el desarrollo de criterios de diagnóstico más específicos.

Abstract

Aim: To examine current knowledge of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) in adults. Development: ADHD has long been recognized as a well-defined disorder in children but its persistence into adulthood has only recently been supported by research. ADHD is associated with impairment and comorbidity throughout the life span. In this article we describe the clinical characteristics of ADHD in adults. ADHD symptoms in adults clearly differ from those in children. Adults are impulsive, inattentive and restless but many also suffer from antisocial, depressive and anxiety disorders. We review current knowledge of the neurobiological bases and neuropsychological aspects of this disorder, the difficulties of diagnosing adult ADHD ­as well as the different approaches used­, and treatment. ADHD has a strong genetic component. The pathophysiology of this disorder includes dysfunction of the catecholaminergic systems, while neuroimaging suggests abnormalities in the mesolimbic system and frontal lobes. The treatment of ADHD requires both psychosocial and pharmacological therapy. Conclusions: Further research on ADHD in adulthood and more specific diagnostic criteria are required.

Article

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es la psicopatología más frecuente de la infancia y la adolescencia con una incidencia de 3-7%1,2.

Desde hace un tiempo, se está despertando un creciente interés por la evolución del TDAH desde la infancia hasta la vida adulta y por el perfil clínico, sus repercusiones y manejo terapéutico en el adulto.

El TDAH en el niño se caracteriza por dificultades para mantener la atención, exceso de actividad motora e impulsividad que, con frecuencia, conllevan problemas de aprendizaje, trastornos de conducta y repercusiones sobre la afectividad3. El tratamiento multidisciplinario logra compensar o corregir estas manifestaciones aunque, con la edad, tienden a disminuir o se modulan4. Sin embargo, el núcleo sintomático se mantiene durante la adolescencia5 y persiste en la vida adulta6,7. Un 30-70% de los pacientes diagnosticados de TDAH en la infancia continúa teniendo síntomas que generan problemas durante la adolescencia y la vida adulta8-11. A los 19 años el 38% sigue cumpliendo plenamente los criterios de diagnóstico del trastorno, el 72% presenta al menos un tercio de los síntomas requeridos para el diagnóstico y el 90% tienen manifestaciones clínicamente significativas4.

Los estudios longitudinales presentan numerosas dificultades debido a los cambios en el perfil clínico del TDAH con la edad12. Con todo, varios estudios han logrado dar suficiente consistencia al diagnóstico de TDAH en la vida adulta13-15 y se considera que su incidencia es del 2-5%16.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Un estudio comparativo realizado entre adultos con TDAH y sus hermanos sanos señaló un nivel socioeconómico más bajo en estos pacientes y una mayor incidencia de problemas laborales e inestabilidad de empleo17. Estudios comparativos con la población general18-21 constatan que los adultos con TDAH tienen un menor grado de preparación académica y mayores tasas de desempleo, mayor conflictividad matrimonial, más problemas en la relación interpersonal, mayor número de multas y accidentes de tráfico, más despidos y expedientes laborales y, en general, una peor adaptación social.

En el adulto con TDAH, el exceso de actividad motora, la impulsividad y los problemas de atención tienen menos intensidad que en la infancia19 y, con frecuencia, el sujeto ha desarrollado espontáneamente algunas habilidades de compensación8,22.

Con todo, en el adulto con TDAH es posible reconocer la existencia de inquietud motora, impulsividad y distraibilidad23,24, aunque estos síntomas no suelen ser el motivo para acudir a un especialista sino, generalmente, la presencia de una baja autoestima, problemas en los rendimientos laborales o dificultades en las relaciones interpersonales.

En definitiva, las manifestaciones más habituales del TDAH en el adulto son las siguientes: dificultades en el trabajo y mantenimiento del puesto laboral, escasa habilidad para finalizar las tareas, desorden, poca autodisciplina, inconstancia en las metas y objetivos, baja autoestima, frecuentes olvidos y despistes, falta de concentración, dificultades para mantener las amistades y conflictos en la relación de pareja25-27.

Los problemas de organización de estos pacientes son tanto en el espacio como en el tiempo y se plasman en desorden con el material que se usa, problemas en el manejo del tiempo, dificultades para sujetarse a un horario y escasa capacidad de planificación y previsión. Todo esto condiciona retrasos e impuntualidad, acumulación de tareas y escaso sentido de los requerimientos temporales de las actividades.

Sin embargo, debido a la alta comorbilidad del TDAH en el adulto, los síntomas específicos pueden quedar enmascarados27. De hecho, se señala una elevada incidencia de personalidad antisocial, ansiedad, depresión y abuso de sustancias10,17,18,23,27-29, si bien la falta de claros límites nosológicos puede ser causa de un significativo número de falsos positivos30. La intervención terapéutica temprana parece modificar esta asociación, tal como sugiere la disminución del riesgo de abuso de sustancias en los adolescentes con TDAH que han recibido tratamiento farmacológico31.

Por último, no hay diferencias en el cuadro clínico del adulto, ni en su posible comorbilidad, entre los sujetos que tienen un claro inicio temprano y los que no es posible establecer la edad de comienzo de la sintomatología32.

Perfil neuropsicológico

Al igual que en niños y adolescentes, los adultos con TDAH tienen un déficit en el mantenimiento de la atención33. Con el test de ejecución continua se observa un significativo número de errores de omisión (por déficit de atención) y de comisión (por impulsividad)17,34-36. También se han encontrado dificultades en la memoria de trabajo35-37, la velocidad perceptivo-motora36,38, el agrupamiento semántico23,36,37,41 y la exploración visual22,42. Sin embargo, no siempre es posible identificar estas dificultades debido al poder estructurador de los tests clásicos que llegan a encubrir los déficit presentes en la vida real2,43.

Las dificultades en la memoria verbal parecen estar relacionadas con la codificación de la información y no ser debidas al olvido36,38,42. De hecho, los adultos con TDAH fracasan en las tareas de olvido intencional, poniendo de manifiesto una dificultad en la atención selectiva y en el procesamiento de los estímulos durante la fase de codificación. Estas dificultades podrían atribuirse a un déficit en la inhibición de respuestas, que impide la eliminación de la información irrelevante e introduce distractores y errores en el procesamiento cognitivo44. Por otra parte, la disminución de la velocidad perceptivo-motora sólo es significativa en las fases iniciales de la tarea o cuando se incrementa su complejidad cognitiva37,38.

Los problemas de organización en el TDAH reflejan un déficit en las funciones ejecutivas que se manifiesta por dificultades para evaluar los requerimientos de la tarea, establecer estrategias apropiadas para satisfacer esas demandas, poner en marcha el plan adecuado, perseverar en las acciones, llevar a cabo los ajustes necesarios y completar con éxito la tarea. La capacidad de inhibir respuestas es un aspecto importante de las funciones ejecutivas y se vincula a diferentes sustratos neurobiológicos45. Varios estudios en adultos con TDAH han encontrado dificultades en la inhibición con el test de Stroop41,46,47 y con tareas de detención de respuesta48. También se ha observado un déficit en la inhibición motora49,50 y cognitiva51,52 y problemas en el control de las emociones que inciden directamente en la interacción social53,54. Las dificultades en la inhibición condicionan una alta sensibilidad a los estímulos circundantes y, por consiguiente, una gran dependencia del contexto. Además, una escasa inhibición induce dificultades en la memoria de trabajo y en la capacidad de atención44,51,55. Así, la capacidad de inhibir respuestas ha demostrado ser una variable cognitiva crítica en la comprensión de los síntomas del TDAH en el adulto52.

Algunos autores56 señalan que, con la edad, el déficit en las funciones ejecutivas predomina sobre el déficit de atención y pasa a ser el problema central, dada su implicación en los requerimientos sociales relevantes para el adulto, como el autocontrol, las conductas responsables o las habilidades sociales57.

Por otra parte, según el modelo de Barkley51, los síntomas nucleares del trastorno son problemas en el control de la conducta (regulación, temporalidad, inhibición, retroalimentación, etc.) que hacen referencia directa a las funciones ejecutivas y al sistema de atención. Hay una alta correlación entre las medidas de atención y las de inhibición de respuestas52. El sentido del tiempo y el acceso flexible a la memoria son imprescindibles para poder analizar datos de hechos pasados, lograr una cierta anticipación del futuro y elaborar nuevos patrones de respuesta más adecuados. Así, los sujetos con TDAH tienen más dificultades en las tareas autorreguladas y con una meta que en las determinadas por demandas inmediatas de la situación52.

Sin embargo, la evaluación de las funciones ejecutivas en los adultos con TDAH no siempre ha mostrado diferencias significativas con respecto al grupo control23,58, si bien la ausencia de diferencias puede interpretarse como un "efecto techo" de los tests empleados. El análisis de discrepancias entre las habilidades intelectuales globales y los rendimientos en tareas específicas de funciones ejecutivas logra una mayor sensibilidad en la detección de los déficit59. En este sentido, los adultos con TDAH han demostrado tener mayor índice de discrepancia que el grupo control entre el coeficiente intelectual y las medidas de fluencia verbal, flexibilidad cognitiva, atención selectiva visual, atención dividida, concentración, control de respuestas, velocidad de procesamiento de información y recuerdo libre de palabras a corto plazo7,60.

En definitiva, los datos actuales señalan que el TDAH en el adulto se expresa como una sutil e inestable disfunción ejecutiva61.

Sustrato neurobiológico

En varios trabajos33,62,63 se señala la participación de diferentes estructuras cerebrales y la implicación preferente del sistema catecolaminérgico en la sintomatología del TDAH en la infancia.

En la actualidad, el fondo genético del TDAH y su carácter hereditario es algo ampliamente admitido64. Hay un aumento del riesgo de TDAH entre los padres de niños diagnosticados de TDAH, así como entre los hijos de adultos con TDAH25.

Los genes que codifican los receptores D2 y D4 de dopamina, de la dopamina-beta-hidroxilasa y del trasportador de dopamina se han implicado en la etiología del TDAH65,66.

En el niño con TDAH, diferentes estudios señalan la existencia de una disfunción fronto-estriada67-69. En jóvenes con TDAH se ha sugerido una afección de los circuitos de conexión del córtex prefrontal, estriado, cerebelo y cuerpo calloso70,71. Algún estudio ha encontrado una reducción significativa del volumen de la corteza orbitrofrontal izquierda en adultos con TDAH72. Mediante neuroimagen funcional se ha observado una disfunción de las estructuras frontales en adultos con TDAH73,74. Particularmente, se ha podido objetivar una disfunción el córtex cingulado anterior durante la tarea de Stroop75 y también la participación del cerebelo76.

En el plano neuroquímico, los progresivos cambios madurativos del sistema dopaminérgico parecen ser especialmente importantes en la emergencia y el curso del TDAH77. De hecho, la hipofunción dopaminérgica se considera que es el núcleo patogénico del déficit de atención62. En adultos con TDAH se ha podido constatar una hipofunción dopaminérgica frontal73,78. Este hecho se asocia con una menor unión de la dopamina a su trasportador en los ganglios basales79 y a una elevación del trasportador de dopamina80, que sugieren una regulación disfuncional de la dopamina o de sus receptores, o bien anomalías en el gen que codifica el trasportador81. También se ha sugerido que los cambios en el segundo mensajero AMPc tienen relevancia en la transición clínica del niño al adulto en el TDAH82.

Por otra parte, se ha encontrado una significativa disminución de la concentración de N-acetilaspartato en la corteza dorsolateral izquierda en adultos con TDAH al compararlos con sujetos control83, lo que señala una disfunción neuronal de esas estructuras.

El modelo que se ha propuesto sugiere una disregulación catecolaminérgica de las estructuras basales y frontales que afecta al procesamiento de los estímulos externos e internos, de tal modo que las conductas impulsivas serían un fracaso en el sistema de demora de la gratificación, y el exceso de actividad motora sería un fallo en los sistemas de inhibición en los que están implicados estructuras frontales y límbicas84.

En definitiva, se puede considerar que el TDAH es el resultado final de la confluencia de diferentes factores genéticos, biológicos y psicológicos y que, en la vida adulta, el cuadro clínico descansa sobre un sustrato neurobiológico, presente desde la infancia pero modulado durante el proceso neuroevolutivo, sobre el que incide toda la carga biográfica del sujeto y los diferentes elementos psicosociales que constituyen su vida presente.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del TDAH en el adulto es esencialmente clínico y lleva consigo el reconocimiento de las manifestaciones fundamentales del trastorno y la consta tación de su inicio en la infancia. Sin embargo, en estos 2 aspectos es donde radica la dificultad para efectuar el diagnóstico en el adulto7,25.

Los criterios de diagnóstico empleados en los niños no parecen ser útiles para el adulto2,85-87. Un estudio reciente7 señala la existencia de falsos negativos empleando los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) debido, en gran medida, a que muchas de las manifestaciones reconocidas en el adulto no se recogen en los ítems de diagnóstico y a que la edad exigida para el inicio de los síntomas (antes de los 7 años) es muy difícil de confirmar por el paciente o sus familiares. Además, en general, el propio sujeto tiende a minusvalorar los síntomas13 y la concordancia con otros informadores depende de varios factores (sexo, antecedentes, etc.)88. Tampoco es fácil de constatar el requisito de que se produzcan algunas de las manifestaciones clínicas en 2 o más ambientes.

Los ítems que parecen mostrar mayor sensibilidad para el diagnóstico de TDAH en el adulto son: a) dificultades para permanecer callado en actividades de ocio; b) responder bruscamente; c) dificultades para esperar el turno, y d) interrumpir o molestar a otros89. Estos ítems no son los que tienen mayor sensibilidad en los niños, lo que pone de nuevo de manifiesto los cambios evolutivos que se dan en el TDAH.

Por otra parte, el modelo bidimensional (falta de atención e hiperactividad/impulsividad) plateado por el DSM-IV en los niños no ha podido ser demostrado en los adultos7. Por tanto, no está claro si en el adulto tiene solidez diagnóstica referir las manifestaciones clínicas a estas 2 dimensiones; como tampoco está claro si en el adulto tiene validez hablar de los subtipos clínicos señalados en el niño. Además, la propia entrevista del DSM-IV emplea criterios que no han sido validados en el adulto y no incluye sintomatología apropiada al neurodesarrollo, por lo que fracasa en la identificación de bastantes adultos con TDAH.

En definitiva, para efectuar el diagnóstico de TDAH en la vida adulta es necesario llevar a cabo una cuidadosa historia clínica que intente recoger información sobre un posible perfil TDAH en la infancia. La ausencia de claros antecedentes en la infancia cuestionaría el diagnóstico de TDAH en el adulto y obligaría a buscar otras causas de la sintomatología.

En los últimos años han ido apareciendo diferentes escalas para la identificación y el apoyo diagnóstico del TDAH en el adulto. Algunas siguen estrictamente los criterios del DSM-IV, mientras que otras se basan en una interpretación más amplia del TDAH. Se ha demostrado una moderada concordancia entre los datos aportados por el propio sujeto y los facilitados por familiares cercanos, tanto respecto a la infancia como al momento presente88. Hay pocos datos publicados sobre la fiabilidad y la validez de estos instrumentos. Se estima que su sensibilidad es de un 78-92% pero con una alta proporción de falsos positivos, por lo que la información que aportan al diagnóstico debe tomarse con cautela90.

Algunas de las escalas que han encontrado un mayor respaldo en la clínica y la investigación son las siguientes:

­ Escala de Wender-Utah (WURS91). Es una de las más utilizadas y tiene validación en la población española92. Requiere el diagnóstico retrospectivo de TDAH en la infancia y reconoce las variaciones de la sintomatología en el adulto. Es útil en la identificación del tipo combinado de TDAH en la infancia, pero fracasa en la identificación de pacientes con sintomatología predominante de falta de atención y excluye los que presentan comorbilidad.

­ Escala para Déficit de Atención en el Adulto de Triolo y Murphy (ADSA93). Consta de 54 ítems que recogen la sintomatología habitualmente asociada al TDAH en la vida adulta. Tiene características psicométricas aceptables y puede ser una buena ayuda en el diagnóstico.

­ Escala para el Trastorno por Déficit de Atención en el adulto de Brown (BAADS94). Ha sido diseñada para evaluar una amplia serie de síntomas. Recoge manifestaciones actuales de inestabilidad afectiva, hipersensibilidad a la crítica, capacidad de organización, mantenimiento del esfuerzo en las tareas o problemas específicos de atención en actividades de la vida adulta.

­ Escala para TDAH en adultos de Conners (CAARS95). Dispone de 3 versiones distintas (breve, completa y para investigación) y recoge los datos desde 2 fuentes diferentes (autoinforme y observación). Sigue estrictamente los criterios del DSM-IV, su poder psicométrico es moderado y no cuenta con validación para otros entornos culturales.

­ Cuestionarios elaborados por Young para TDAH en adultos (YAQ-S y YAQ-I96). Tienen buena sensibilidad y especificidad, aunque necesitan más estudios de contraste y validación en otras poblaciones.

­ Evaluación neuropsicológica. Es útil para establecer el perfil del paciente y orientar las estrategias de intervención, pero es limitada en el diagnóstico, aunque algunos tests tienen aceptables porcentajes de sensibilidad y especificidad en el adulto22. En particular, una versión integrada del test de ejecución continua visual y auditiva ha demostrado tener una sensibilidad del 94% y una especificidad del 91% en la evaluación de adultos con TDAH97,98.

No obstante, posiblemente sea necesario basar el diagnóstico en datos referidos a la edad del sujeto y a las demandas sociofamiliares que tiene, al tiempo que se deben considerar las expectativas ambientales que le rodean y que pueden determinar las manifestaciones clínicas25. En cualquier caso, el diagnóstico se fundamenta en los datos recogidos en la entrevista clínica, los antecedentes personales y familiares, los cuestionarios clínicos y biográficos, la evaluación neuropsicológica y psicopatológica y la exploración neurológica99.

En definitiva, en el momento actual, es posible efectuar el diagnóstico de TDAH en el adulto, aunque son necesarios más estudios que permitan definir mejor las características del TDAH en la vida adulta y fundamentar bien sus criterios de diagnóstico. Mientras tanto, el clínico debe conocer en profundidad el trastorno en sus diferentes etapas evolutivas, estar familiarizado con el abanico de síntomas en la vida adulta, ser flexible en la aplicación de los criterios actuales de diagnóstico en estas edades y apoyarse en la información obtenida por otras vías, fundamentalmente a través de escalas psicométricas y tests neuropsicológicos100.

TRATAMIENTO

En la infancia y la adolescencia, la eficacia del tratamiento farmacológico con estimulantes en el TDAH está sólidamente respaldada101,102. El estimulante más utilizado y mejor tolerado es el metilfenidato.

En el adulto, también se han demostrado mejorías con metilfenidato, así como su seguridad y tolerancia103-105. El metilfenidato mejora las manifestaciones conductuales del TDAH, sobre todo las relacionadas con la disfunción ejecutiva, con lo que incide directamente en la sintomatología central en el adulto106.

La principal limitación del metilfenidato es su reducido tiempo de acción, que se resuelve con la presentación de liberación prolongada107.

Por otra parte, la atomoxetina, un nuevo fármaco de tipo adrenérgico, se ha propuesto como alternativa a los estimulantes en el tratamiento del TDAH en la infancia108-110. En el adulto, algunos estudios, amplios y controlados, han demostrado que la atomoxetina mejora la sintomatología central con una buena tolerancia111-113. Sin embargo, aún no hay estudios comparativos, sólidos y amplios, con metilfenidato.

En la infancia hay un extenso abanico de fármacos de segunda elección que han demostrado su utilidad en el TDAH cuando los estimulantes no son bien tolerados o su respuesta es insuficiente101. Sin embargo, en el adulto, hay pocos estudios con estos fármacos.

La desipramina114 y el bupropión115,116, 2 antidepresivos con un perfil neuroquímico diferente, han dado muestras de eficacia y de tolerancia en el adulto. En los niños, también se ha observado una buena respuesta con las nuevas generaciones de antidepresivos, particularmente con la venlafaxina y reboxetina, y hay algunas comunicaciones positivas empleando inhibidores reversibles de la monoaminooxidasa, como la moclobemida y la selegelina117,118.

En los niños con TDAH también se han descrito respuestas aceptables con agonistas alfaadrenérgicos, neurolépticos atípicos y antiepilépticos, aunque en los adultos se han realizado pocos estudios. Concretamente, el topiramato ha demostrado cierta eficacia en trastornos del control de los impulsos119,120, por lo que podría tener cabida en el TDAH.

Aun así, se considera que un 20-50% de los adultos con TDAH no responden o no toleran el tratamiento farmacológico121,122. Además, entre los adultos que responden al tratamiento farmacológico, los síntomas nucleares del TDAH disminuyen poco más del 50%, persistiendo manifestaciones con un grado variable de conflictividad122. Por otra parte, el tratamiento farmacológico no tiene ningún efecto directo sobre el autocontrol y las estrategias y habilidades de manejo de situaciones que son aspectos claramente deficitarios en estos pacientes123.

La psicoterapia es una intervención imprescindible en el adulto con TDAH, dada la limitación del tratamiento farmacológico y su carácter exclusivamente sintomático. Entre las diferentes alternativas terapéuticas124,125 las que han demostrado mayor eficacia son las terapias de perfil cognitivo-conductual126 y la intervención neuropsicológica centrada en las conductas de inhibición más que en las dificultades de atención52.

En definitiva, el tratamiento del TDAH en el adulto requiere el empleo de fármacos que reduzcan la sintomatología nuclear y la puesta en marcha de un programa de intervención psicosocial individualizado. De este modo, con el tratamiento farmacológico se logra una aceptable estabilidad conductual al tiempo que se introducen estrategias cognitivo-conductuales que permitan al sujeto consolidar actitudes y desarrollar modos de afrontamiento más adecuados y eficaces.

CONCLUSIÓN

Actualmente hay suficientes evidencias para considerar el TDAH en el adulto una entidad nosológica definida, si bien son necesarios más estudios para clarificar algunos aspectos25.

El cuadro clínico del TDAH en el adulto guarda muchas similitudes con el observado en el niño y en el adolescente. Las diferencias tienen que ver, fundamentalmente, con el contexto en el que se expresan y la acumulación de experiencias de cada paciente.

La disfunción ejecutiva se considera el principal déficit neuropsicológico del TDAH, presente en todas las edades36. Esta disfunción incluye el déficit en la memoria de trabajo, en la autorregulación y en la capacidad para analizar la conducta y elaborar nuevas respuestas.

La eficacia del tratamiento farmacológico en el adulto es muy parecida a la observada en el niño o el adolescente pero, al igual que en éstos, se requiere completar la intervención con programas psicosociales específicos.

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