La rinitis alérgica acontece en la vía alta respiratoria, concretamente en las fosas nasales, donde se produce el acondicionamiento del aire (lo calienta, humedece y filtra) que se va a introducir en los alvéolos.En el presente trabajo se abordan las características de la rinitis alérgica, sus causas y los diferentes tipos de tratamiento que existen para combatirla.
En la parte interna de las fosas nasales se encuentra la mucosa nasal, epitelio recubierto de estructuras mucociliado y cuya misión es puramente defensiva, ya que retiene y humedece las partículas en suspensión.
La sintomatología de la rinitis alérgica perenne es similar a la estacional aunque produce un mayor bloqueo nasal
La rinitis alérgica consiste en la inflamación de la mucosa nasal y produce una sintomatología característica como episodios en salvas de estornudos, rinorrea acuosa, congestión nasoconjuntival y de la rinofaringe. En todos los casos, se debe a que se han detectado uno o más alérgenos como agentes desencadenantes.
Tipos
Rinitis alérgica estacional
También conocida como «fiebre del heno» acontece en aquellos pacientes que han desarrollado sensibilización a pólenes de diversas plantas en el medio donde viven habitualmente y suelen ser los pólenes del olivo los responsables de la clínica nasal gramíneas y maleza. El riesgo de presentar una rinitis alérgica depende de la predisposición genética y del nivel de exposición a dichos pólenes siendo más común en el interior de la península que en las zonas costeras.
La edad de comienzo suele ser la escolar y la adolescente estabilizándose hacia los 20 años y, generalmente, no suele afectar a personas de edad avanzada. La sintomatología suele aparecer de manera estacional.
Rinitis alérgica perenne
Es de tipo crónico y persistente durante todo el año, independientemente de las estaciones climáticas, aunque puede agravarse en determinados períodos como son la primavera y el otoño. Los antígenos que con más frecuencia se encuentran involucrados en este tipo de alergias son los componentes habituales del polvo doméstico: ácaros, células de descamación de animales domésticos y sus pelos.
La sintomatología de la rinitis alérgica perenne es similar a la estacional aunque produce un mayor bloqueo nasal, pudiéndose afirmar que el origen y mecanismo de acción son comunes en ambos casos.
Causas
La rinitis alérgica se debe a una respuesta inmunológica IgE mediada del organismo y ocurre después de la interacción de dicha inmunoglobulina con un alérgeno al cual ese individuo está sensibilizado de otra exposición anterior. La exposición a alérgenos ocasiona una respuesta inflamatoria precoz mediada por la histamina que ha sido liberada por los mastocitos; a continuación se produce una respuesta inflamatoria tardía que aparece entre las 3-12 horas tras la exposición al alérgeno, así la mucosa nasal se engruesa y comienza el bloqueo nasal con prurito, estornudos frecuentes y rinorrea, síntomas cuyo origen es neuronal, mientras que la obstrucción nasal tiene su origen a nivel vascular.
La rinitis alérgica perenne tiene un gran impacto en la vida del paciente tanto a nivel laboral con bajas laborales frecuentes, como en su calidad de vida ya que se encuentra muy disminuida.
Tratamiento
El tratamiento de la rinitis alérgica se basa en una triple terapia:
Tratamiento médico. Cuando se conoce el agente etiológico.
Tratamiento quirúrgico. En aquellos casos de rinitis que hubieran producido alteraciones importantes como grandes inflamaciones, sinusitis de repetición, hipertrofias mucosas y desviaciones del tabique nasal.
Tratamiento vacunal o inmunoterapia. Destinada a aquellos pacientes a los que creemos poder desensibilizar del alergeno responsable de su proceso.
Cuando el agente causal se desconoce, el tratamiento se dirige a tener un buen control sintomático de la alergia para mejorar las consecuencias de la misma. En la mayoría de ocasiones son tratamientos que se complementan entre sí, mejorando la calidad de vida de los pacientes.
En el tratamiento se ha de tener siempre presente que se ha de conservar al máximo la fisiología nasal con humidificación y calentamiento del aíre que penetra por las vías nasales hacia el árbol respiratorio, por ello es esencial en primer lugar una correcta hidratación nasal con suero salino o fluidos similares hipertónicos llamados habitualmente «agua de mar» que se presentan en varias concentraciones; estas sustancias, al ponerse en contacto con la mucosa, favorecen que las fosas nasales realicen sus funciones. Dado que son productos en cuya composición está presente el sodio, también hay que ir con cuidado en los pacientes con hipertensión arterial o cardiopatías.
Otra medida a adoptar en el tratamiento de la rinitis alérgica consiste en intentar mejorar el ambiente laboral/familiar del paciente donde pueden existir pólenes, ácaros y hongos que activen el proceso. Para ello utilizaremos humidificadores del ambiente y extractores de humos. Por el contrario, se consideran condiciones ambientales desfavorables la temperatura superior a los 24-25 ºC y la humedad por encima del 70% o por debajo del 20%, así como habitaciones con poca ventilación.
En este sentido, lo más importante es evitar el contacto con el alérgeno; para ello lo más indicado es la supresión de moquetas, alfombras, mantas, cojines y cortinajes de algodón, y pasar la aspiradora con bastante frecuencia. En otras ocasiones la rinitis se origina por la presencia de algún animal doméstico como perros, gatos y loros, en estos casos se recomienda prescindir de ellos en el interior de la casa y sobre todo en los dormitorios. Si no se pueden evitar los animales tendríamos que procurar lavarlos con bastante frecuencia.
Aparte de estas medidas de control alergénico, que van a disminuir el uso de un tratamiento médico adicional, también se pueden utilizar mascarillas que permiten respirar con seguridad en ambientes con gran concentración de alérgenos ya que filtran el aire inspirado.
En otras ocasiones está indicado el uso de tiras nasales que favorecen la apertura de las fosas nasales proporcionando un alivio inmediato, ya que disminuyen la resistencia al paso del aire y, por tanto, la congestión nasal. Estas tiras se pueden utilizar de manera prolongada mientras persista la congestión nasal.
Tratamiento médico
Es el más empleado y se basa en el uso de diversos fármacos pues no se dispone del fármaco ideal que actúe contra toda la sintomatología de la rinitis. El tratamiento se compone del uso de descongestivos nasales, corticoides, antihistamínicos y estabilizadores de membrana.
Descongestivos nasales
Los descongestivos nasales son los primeros fármacos en utilizarse, actúan estimulando los receptores alfaadrenérgicos del músculo liso de la pared vascular provocando una vasoconstricción local y, por tanto, una disminución del edema nasal; no tienen efecto sobre los estornudos, picor, ni sobre la rinorrea. Suelen utilizarse en formulaciones tópicas (cremas, pomadas, gotas y nebulizadores) aunque también existen preparados orales. Es importante señalar que su uso tendría que estar limitado a una semana aproximadamente ya que de lo contrario se produciría una hiperemia de rebote por vasodilatación con cambios en la mucosa y se produce una rinitis medicamentosa.
Entre los más utilizados se encuentran la efedrina, fenilefrina, nafazolina, oximetazolina, metoxamina y pseudoefedrina; en algunas ocasiones se encuentran presentaciones con mezclas de corticoides y/o antihistamínicos; no está recomendado su uso en los niños.
Anticolinérgicos
El fármaco más representativo es la atropina, pero debido a la gran cantidad de efectos secundarios que posee como sequedad de boca, taquicardia y visión borrosa, se desaconseja su uso.
Se utiliza el bromuro de ipatropio, que disminuye considerablemente la reacción nasal y tiene su efecto máximo a la hora de su administración.
Corticoides
Los corticoides constituyen un grupo terapéutico muy usado, tanto por vía tópica como por vía oral.
Los corticoides tópicos o de acción local son hoy día el tratamiento de elección en la mayoría de los casos de rinitis alérgica; los esteroides actúan traspasando la membrana celular y uniéndose al receptor esteroide en el citoplasma formando el complejo esteroiderreceptor que es transferido al núcleo donde se une al ADN regulando la síntesis de proteínas. De esta manera, los corticoides disminuyen la infiltración inflamatoria reduciendo el número de mastocitos y eosinófilos con una disminución de la permeabilidad vascular y la liberación de mediadores de la inflamación. De igual manera, la utilización de corticoides tópicos en pacientes con rinitis alérgica logra reducir la respuesta inmune local al disminuir el número de células de Langerhans; también reducen la respuesta inmune celular mediada por los linfocitos T y consiguen además reducir la producción de citocinas.
En la actualidad los corticoides más utilizados por vía nasal son los esteroides halogenados como la beclometasona, acetónido de triamcinolona, mometasona, fluticasona y flunisolida y el esteroide no halogenado budesonida. Todos son derivados del éster o cetona de la hidrocortisona sintetizada con la finalidad de potenciar su acción corticoidea y disminuir su absorción sistémica, y con menos efectos secundarios como la inhibición de las suprarrenales.
Los corticoides son efectivos en el control de la obstrucción nasal, estornudos y rinorrea; en la obstrucción son más efectivos que los antihistamínicos. La dosis habitual es de dos pulverizaciones en cada fosa nasal una vez al día y cuando se alcanza una mejoría se disminuye la dosis a la mínima dosis eficaz.
Hay ocasiones en que los corticoides se usan de manera sistémica, pero se suele limitar al caso de una rinitis alérgica complicada o asociada a una poliposis. En estos supuestos se utiliza la prednisona oral a dosis de 1mg/kg/día o el deflazacort a dosis de 1,5 mg/kg/día en un ciclo corto de una semana o en pautas decrecientes.
Antihistamínicos
Los antihistamínicos pueden considerarse como uno de los principales grupos a utilizar. Actúan compitiendo con la histamina por los receptores histaminérgicos, fundamentalmente de los H1. Debido a que presentan una menor eficacia que los corticoides, sólo se usan de manera individual en los casos de rinitis leves; y asociados a los corticoides en casos moderados y graves. Antagonizan la rinorrea acuosa, estornudos, picor nasoconjuntival y de garganta. No poseen efecto sobre la congestión y obstrucción nasal, por lo que su uso está más indicado en el caso de las rinitis estacionales con menor componente congestivo. Atendiendo a su estructura química (tabla 1) se pueden clasificar en:
Los antihistamínicos también se pueden utilizar por vía tópica, como ocurre con la azelastina y levocabastina, que poseen un mecanismo de acción similar al de los antihistamínicos orales
Etilendiaminas. Producen, además de sedación, molestias gastrointestinales, y están representadas por antazolina y oxatomida.
Alquilaminas. Se pueden considerar como los antagonistas más activos y resultan eficaces a dosis bajas. Producen somnolencia y sedación, por lo que junto con los dos grupos anteriores hay que tener cuidado con su administración si después se ha de conducir o manipular maquinaria peligrosa. Este grupo está representado por tripolidina, feniramina, clorfeniramina y bromfeniramina.
Fenotiazinas. Representadas por mequitazina y prometazina.
Piperazinas. Representadas por cetirizina, cinarizina, clorciclizina y meclozina.
Piperidinas. Es el grupo de elección en el tratamiento de la rinitis alérgica ya que poseen baja incidencia de efectos secundarios, apenas tienen interacciones medicamentosas ni con el alcohol. Su acción se prolonga de 12 a 24 horas por lo que su administración una vez al día es suficiente. Están representadas por astemizol, azatidina, azelastina, ebastina, loratadina y terfenadina.
Miscelánea. En este último grupo se incluyen ciproheptadina, clemastina y levocabastina.
Los antihistamínicos también se pueden clasificar atendiendo al tiempo que hace que fueron descubiertos, hablando en este caso de antihistamínicos de primera, segunda y tercera generación:
Antihistamínicos de primera generación o sedantes. Pertenecen a este grupo los derivados de las etanolaminas, etilendiaminas y alquilaminas.
Antihistamínicos de segunda generación o no sedantes. Tienen mayor selectividad por los receptores H1 y poseen la capacidad de no atravesar la barrera hematoencefálica o de hacerlo muy escasamente; en este grupo se encuentran las piperazinas y las piperidinas. Como representante de las piperazinas está la cetirizina con acción sedante casi nula, su efecto antiH1 es rápido y no suele presentar efectos secundarios relevantes. Como representantes del grupo de las piperidinas se encuentran: el astemizol, la azelastina, la ebastina, la loratadina y la terfenadina. Son altamente selectivos para los receptores H1 especialmente para los receptores periféricos. Los antihistamínicos de segunda generación presentan un inicio de acción más rápido, entre 15 minutos y 3 horas, a excepción del astemizol, que tarda más.
Antihistamínicos de tercera generación. Son los metabolitos activos de los de segunda generación: la fexofenadina (de la terfenadina), la desloratadina (de la loratadina) y el norastemizol (del astemizol). De ellos tan sólo la fexofenadina se comercializa en España; el resto del grupo, la desloratadina y el norastemizol, están pendientes de registro y comercialización en España. La principal utilidad de los antihistamínicos de tercera generación consiste en carecer de efectos secundarios cardiológicos.
Los antihistamínicos también se pueden utilizar por vía tópica, como ocurre con la azelastina y levocabastina, que poseen un mecanismo de acción similar al de los antihistamínicos orales, aunque algunos de ellos presentan además una cierta acción antiinflamatoria.
Estabilizadores de membranas
Los estabilizadores de membranas son compuestos que no poseen acción competitiva con los mediadores químicos de la inflamación, se encuentran representados por el cromoglicato disódico y el ketotifeno.
El cromoglicato se encuentra disponible tanto en solución acuosa como en polvo; inhibe la producción de estornudos, prurito y rinorrea, al impedir la degranulación del mastocito sensibilizado e inhibiendo la liberación de histamina. Se usa más en la prevención de la rinitis alérgica ya que su efecto parece ser más potente si su administración precede a la exposición al alérgeno. Es un medicamento seguro por vía tópica en mujeres embarazadas o en período de lactancia. Su único inconveniente es su pauta posológica, ya que se ha de administrar cada 4-6 horas. El ketotifeno tiene el mismo mecanismo de acción.
Inmunoterapia
Es una terapia desensibilizadora que consiste en la aplicación de una inyección o vacuna de alérgenos específicos a los que el paciente ha dado positivo como alérgico tras haber sido estudiado por un equipo de especialistas en la materia.
La inmunoterapia se aplica a diferentes dosis: las primeras dosis se administran semanalmente y con dosis muy bajas hasta que se alcanza la dosis de mantenimiento, que suele acontecer hacia la quinta o sexta semana; es a partir de esa dosis de mantenimiento cuando se modifica la pauta a una dosis mensual.
Este tipo de terapia suele estar indicada en aquellos pacientes con rinitis alérgicas crónicas y con sintomatología grave que no se puede controlar mediante ningún tipo de tratamiento médico o en aquellos casos de rinitis asociados a asma. Es una terapia más eficaz en los adolescentes y adultos jóvenes que en las personas mayores.
Como efectos secundarios o adversos pueden presentarse reacciones locales inflamatorias en el sitio de la inyección y también reacciones sistémicas como rinitis, eritema, angioedema, disfonía o broncoespasmo, que suelen aparecer en los 30 primeros minutos tras la inyección del alérgeno.
Los principales alérgenos susceptibles de inmunoterapia se recogen en la tabla 2.
Tratamiento quirúrgico
En aquellos casos en los que la rinitis se cronifica o en los que ha fracasado todo tipo de tratamiento y se han producido complicaciones del tipo de sinusitis o existen alteraciones de la morfología del tabique nasal, tan sólo queda el tratamiento quirúrgico a través de la realización de una septoplastia. En otras ocasiones, es el vestíbulo nasal el que presenta alteraciones; en este caso se aconseja la realización de una rinoplastia para mejorar la ventilación nasal.
Consideraciones finales
La rinitis aguda constituye uno de los problemas de salud más importantes en las últimas décadas. Se han de distinguir tres tipos de actuaciones dependiendo de la edad de aparición de la rinitis:
En el caso de niños (mayores de 4 años) no hay problemas: está indicado el mismo tratamiento que en los adultos pero a una dosificación pediátrica. Se usa la asociación de esteroides y/o antihistamínicos. También suelen utilizarse los mucolíticos como la acetilcisteína y el ambroxol para mejorar la obstrucción nasal. Con los antihistamínicos y vasoconstrictores hay que disminuir su uso o usarlos con mucha precaución, ya que producen efectos secundarios importantes. En el caso de los esteroides tópicos se aconsejan tratamientos cortos y controlados. En los niños es en los que más indicada está la inmunoterapia.
En la aparición de rinitis en adultos la estrategia terapéutica a seguir es la misma: primero descartar casos específicos de rinitis producidas por infecciones bacterianas y/o infecciones fúngicas; una vez descartadas, se inicia el tratamiento eliminando los factores ambientales, aumentando la hidratación nasal con lavados nasales hipertónicos (agua de mar o suero salino). Hay que usar vasoconstrictores, sin sobrepasar los 7 días, recomendándose los de uso oral asociados a algún antihistamínico. Si con esta pauta la rinitis no mejora, se inicia un tratamiento escalonado con corticoides tópicos (solos o asociados a antihistamínicos orales) durante algo más de un mes. Si aun así no se produce una mejoría, habría que aumentar las dosis máximas para comprobar si se da una mejoría; en caso contrario, utilizar los anticolinérgicos por vía tópica. Si el paciente es un adulto joven cabría considerar el tratamiento con inmunoterapia.
Por último, en aquellos casos en los que se sospeche una alteración anatómica, como una desviación del tabique nasal, o coexista una sinusitis crónica, hay que valorar el tratamiento quirúrgico.