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doi: 10.1016/j.medcli.2008.09.019

Ácido úrico, por todos apreciado y por nadie acogido

Uric acid, appreciated by all accepted by anyone

Alejandro López Suárez a

a Servicio de Medicina Interna, Hospital Virgen del Camino, Sanlúcar de Barrameda, Cádiz, España.

Article

La microalbuminuria se ha consolidado como uno de los marcadores de riesgo cardiovascular independiente más poderosos tanto en diabéticos como en hipertensos. Numerosos estudios prospectivos han demostrado su valor como predictor independiente de muerte por todas las causas y de muerte de causa cardiovascular, del desarrollo de eventos coronarios y de ictus1. En diabéticos, y sobre todo en diabéticos hipertensos, la microalbuminuria se asocia a progresión de la enfermedad renal crónica, y es un factor pronóstico de evolución a enfermedad renal crónica terminal2. Disponemos de evidencias que indican que la magnitud del descenso de la excreción urinaria de albúmina a través del bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona se asocia al grado de nefroprotección y de reducción del riesgo cardiovascular global3. Valores de excreción urinaria de albúmina incluso inferiores a los 30 mg/24 h o 30 mg/g de creatinina también se asocian a una evolución desfavorable, por lo que se han propuesto puntos de corte inferiores con los que ampliar la capacidad predictora de la microalbuminuria4. Por todo ello se recomienda la cuantificación de la excreción urinaria de albúmina en todos los pacientes diabéticos e hipertensos tras el diagnóstico, e idealmente antes del inicio del tratamiento, y con posterioridad durante el seguimiento, como una de las medidas más eficaces para la correcta estratificación del riesgo cardiovascular5.

Por su parte el ácido úrico, a diferencia de la microalbuminuria, continúa aún envuelto en la controversia sobre el lugar que ocupa como factor de riesgo cardiovascular independiente. Baste comprobar cómo los trabajos publicados recurren reiteradamente en sus introducciones a las expresiones «controversia» o «falta de acuerdo». La razón principal ha sido la dificultad para aislar los efectos ejercidos por la hiperuricemia de los ocasionados por otros factores de riesgo a los que se halla fisopatológicamente ligado y de los que resulta difícil desvincular, como determinados componentes de la dieta, la obesidad, la dislipemia, las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, la hipertensión y muy especialmente la disfunción renal, todos ellos conocidos agentes causales de enfermedad cardiovascular. No obstante, se ha de reconocer que son ya numerosos los estudios epidemiológicos que han logrado controlar la influencia de los principales factores de riesgo cardiovascular y proporcionar resultados sobre la asociación independiente de la hiperuricemia y el desarrollo de hipertensión6, diabetes tipo 27, lesión de órgano diana (hipertrofia ventricular izquierda, incremento del grosor íntima-media carotídeo y microalbuminuria)8, eventos vasculares e insuficiencia cardíaca9–11. A pesar de estas importantes aportaciones, la hiperuricemia parece relegada, en la práctica, a anunciar con su presencia la coexistencia del resto de factores de riesgo. Entonces, ¿cuáles son los motivos por los que aún no se ha incorporado en las directrices para la estratificación del riesgo cardiovascular?, ¿qué tipo de estudios serían necesarios para que la hiperuricemia ascendiera de categoría y se incorporara a dichas directrices?

En primer lugar, no podemos omitir que siguen viendo la luz estudios que no demuestran asociación alguna entre hiperuricemia y desarrollo de enfermedad cardiovascular12,13. En segundo lugar, los estudios que han demostrado capacidad pronóstica independiente emplean diferentes puntos de corte de uricemia para calcular la odds ratio o el riesgo relativo de la variable dependiente, recurriendo a terciles, cuartiles, quintiles o mediana de uricemia, y otros extraen el punto de corte tras análisis de las curvas de eficacia diagnóstica7,8,10,14. En su conjunto, los puntos de corte de hiperuricemia empleados, habitualmente sin establecer distinción de sexo, oscilan entre 5,5 y 9,5 mg/dl. En tercer lugar, los estudios de que disponemos demuestran una asociación o capacidad pronóstica independiente de la hiperuricemia respecto al desarrollo de lesión de órgano diana y de eventos cardiovasculares, pero no evalúan en qué magnitud, en qué grupos de riesgo y con qué puntos de corte la hiperuricemia podría mejorar sustancialmente la estratificación del riesgo cardiovascular o dictar una intervención terapéutica. Por último, carecemos de estrategias terapéuticas específicas por medio de las cuales la reducción de la uricemia se asocie a un beneficio clínico particular. La principal medida terapéutica contra la hiperuricemia es la corrección de los hábitos de alimentación y la actividad física que, al tiempo que incidirían favorablemente en la uricemia, modificarían también los principales factores de riesgo vascular. Con el fundamento fisiopatológico de que la inhibición de la enzima xantina-oxidasa parece mejorar la función endotelial15, y tras la observación en estudios retrospectivos de que la administración de alopurinol podría reducir los eventos cardiovasculares16, se abrió una puerta esperanzadora al tratamiento específico y eficaz de la hiperuricemia en el abordaje de la enfermedad cardiovascular. Sin embargo, según concluyeron varios ensayos clínicos realizados al efecto, ni el ácido úrico ejerce por sí mismo un efecto perjudicial sobre la función endotelial17 ni el beneficio que proporciona el alopurinol se debe a la reducción de las concentraciones plasmáticas de uratos, sino a un efecto directo reduciendo el estrés oxidativo vascular18.

Así pues, por el momento la puesta en valor del ácido úrico podría provenir de estudios que logren trasladar su capacidad predictora de eventos adversos a una aportación a la estratificación del riesgo cardiovascular. En el presente número de Medicina Clínica Rodilla et al19 plantean si la hiperuricemia incrementa la detección de microalbuminuria proporcionada por el síndrome metabólico en personas hipertensas. Desarrollan un estudio transversal que tiene como características el centrarse en hipertensos de diagnóstico reciente aún no tratados, sin diabetes ni cardiopatía y con función renal preservada, y el emplear como punto de corte de hiperuricemia las cifras habitualmente manejadas de 6,5 mg/dl en mujeres y 7,0 mg/dl en varones. Encuentran una asociación independiente entre hiperuricemia y microalbuminuria, con una odds ratio de 2,18 (intervalo de confianza del 95%, 1,21-3,92). Mientras que la prevalencia de microalbuminuria es del 22,1% en pacientes con síndrome metabólico y del 17,2% en aquellos con hiperuricemia, esta cifra se eleva a un 45,8% entre los casos en que coexisten ambos procesos, lo que indicaría que la combinación de síndrome metabólico e hiperuricemia puede ser un marcador sensible de enfermedad cardiovascular mediante la identificación de microalbuminuria, y que la determinación de la uricemia sería un método sencillo y barato para identificar a las personas de riesgo alto, ambos aspectos de gran interés desde el punto de vista clínico. Tal como indican los autores, se ha descrito previamente la asociación entre hiperuricemia y microalbuminuria en hipertensos8. Esta asociación indicaría que la hiperuricemia podría compartir con la microalbuminuria algún mecanismo fisiopatológico como marcadores ambos de daño renal. No obstante, en individuos con síndrome metabólico y función renal normal el mecanismo principal que conduciría a la hiperuricemia es precisamente una reducción de la excreción urinaria de uratos20, lo cual no implica necesariamente la presencia de lesión renal. En cualquier caso, desde un punto de vista práctico, ni en presencia ni en ausencia de hiperuricemia podríamos eludir la cuantificación de la excreción urinaria de albúmina en todo paciente hipertenso. Por otra parte, aunque no se detectan diferencias de sexo en la prevalencia de microalbuminuria, puesto que la hiperuricemia suele predominar en varones, hubiera resultado de interés contar con un análisis dirigido a establecer si hay diferencias de sexo en la predicción de microalbuminurosia entre hiperuricémicos con síndrome metabólico.

Del estudio de Rodilla et al19 surgen nuevas e interesantes vías para futuras investigaciones. Si tenemos en cuenta que en cerca de la mitad de los hipertensos en que coexisten el síndrome metabólico y la hiperuricemia se podría detectar microalbuminuria, cabe esperar que la mitad restante presente el riesgo de desarrollarla en el futuro. De ser así, estaría justificado realizar estudios que evalúen si las medidas terapéuticas actualmente recomendadas en hipertensos con microalbuminuria, entre ellas la inhibición del eje renina-angiotensina-aldosterona, proporcionarían similar grado de protección renal y vascular si las aplicásemos a hipertensos aún sin microalbuminuria pero con síndrome metabólico e hiperuricemia, lo cual, dicho sea de paso, proveería de mayor utilidad práctica no sólo al ácido úrico, sino también al síndrome metabólico.

Autor para correspondencia
Alejandro López Suárez
Dirección: a.lopez.ssl@gmail.com

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