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2013 FI

1.252
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2013

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doi: 10.1016/j.medcli.2011.05.028

Factores de riesgo de neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Risk factors of nosocomial pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Julián Torre-Cisneros a, Rocío Tejero García b, , Clara Natera Kindelán a, Pilar Font Ugalde a, Francisco Franco Álvarez de Luna b, Juan José Castón Osorio a, Antonio Rivero Román a, Manuel Casal Román b

a Unidad Clínica de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España
b Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba, España

Refers to

Clinical prediction of meticillin resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia

Predicción clínica de la neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina

Nieves Sopena
Med Clin (Barc). 2012;138:112-3.

Meticillin resistant Staphylococcus aureus bacteremia of respiratory origin

Bacteriemia por Staphylococcus aureus resistente a meticilina de origen respiratorio

Ana Carrero Gras, Jose María Eiros Bouza, Pablo Carrero González, Susana Hernando Real
Med Clin (Barc). 2012;139:462-3.

Palabras Clave

Infección. Respiratoria. Bacteriana. Staphylococcus aureus. Nosocomial.

Keywords

Infection. Respiratory. Bacterial. Staphylococcus aureus. Nosocomial.

Abstract

Fundamento y objetivo

Es necesario predecir una neumonía nosocomial (NN) por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM) para facilitar la inclusión de un antibiótico específico en la terapia empírica. En este estudio se desarrolla un modelo para predecir la probabilidad de NN por SARM cuando se desconoce el estado de portador y el diagnóstico microbiológico.

Pacientes y método

Se diseñó un estudio de casos y controles, realizándose una regresión logística multivariable para identificar los factores de riesgo de NN por SARM. Se incluyeron factores demográficos, relacionados con la hospitalización, la inmunodepresión, neutropenia, la medicación y la gravedad.

Resultados

Se estudiaron 363 pacientes (121 casos y 242 controles). Permanecieron en el modelo final la edad>14 años (odds ratio [OR] 7,4, intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 1,5-37,4, p<0,015), la aparición de la NN>6 días después del ingreso (OR 4,1, IC 95% 2,4-7,1, p<0,001), el desarrollo de la NN fuera del verano (OR 2,5, IC 95% 1,2-5,2, p = 0,015), las enfermedades respiratorias (OR 4,9, IC 95% 1,5-15,8, p = 0,007) y la afectación multilobar (OR 4, IC 95% 2,3-7,2, p<0,001). Con estas variables se calculó la probabilidad de desarrollar neumonía por SARM para cada una de las posibles combinaciones, clasificándose en criterios mayores y menores.

Conclusiones

Se debe incluir cobertura de SARM en el tratamiento empírico de la NN cuando: a) un paciente adulto (>14 años) tiene, al menos, 2 criterios mayores o un criterio mayor y 2 menores, y b) un paciente<14 años tiene los 2 criterios mayores y los 2 menores.

Abstract

Background and objective

To include a specific antibiotic in the empiric therapy, it is necessary to predict when a nosocomial pneumonia (NP) is caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). We have developed a model for the prediction of the probability of a NP being caused by MRSA, when the carrier status and the microbiological diagnosis are unknown.

Patients and methods

A retrospective case-control study (1999-2005) was designed. A univariate and multivariate logistic regression was performed to identify the risk factors for suffering a NP due to MRSA. Demographic factors, related to hospitalization, immunosuppression or neutropenia, to medication and severity were included.

Results

Three hundred and sixty three patients (121 cases and 242 controls) were studied. The final model of multivariate logistic regression included an age>14 years (OR 7.4, CI 95% 1.5-37.4, P<.015), NP appearance>6 days after admittance (OR 4.1, CI 95% 2.4-7,1, P<.001), NP development excluding summers (OR 2.5, CI 95% 1.2-5.2, P<.015), respiratory diseases (OR 4.9, CI 95% 1.5-15.8, P<.007) and multilobar involvement (OR 4, CI 95% 2.3-7.2, P<.001).The probability of developing a pneumonia due to MRSA was studied for each of the possible combinations and subsequently classified in minor and major criteria.

Conclusions

MRSA coverage should be included in the empirical treatment of NP when: a) an adult patient (>14 years old) presents, at least, 2 major criteria or 1 major criterion together with 2 minor criteria, and b) a patient <14 years-old has 2 major criteria as well as 2 minor criteria.

Article

Introducción

La neumonía nosocomial (NN) es la segunda causa de infección adquirida en el hospital (10-20% del total), con una incidencia de 5-10 casos/1.000 admisiones/año. En las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) representa la primera causa de infección, observándose en el 31% de los pacientes sometidos a ventilación mecánica, con una incidencia de 16 episodios/1.000 días de ventilación1, 2, 3.

La mortalidad bruta asociada a la NN es muy elevada. En distintos estudios realizados en pacientes ingresados en UCI ha variado entre 30-50%4. No obstante, resulta difícil saber la mortalidad atribuible a la misma debido a que suele afectar a pacientes con graves comorbilidades5. Probablemente esta tenga mayor impacto en pacientes con enfermedades de base menos graves, no ingresados en UCI, puesto que en ellos una estrategia terapéutica adecuada permitiría reducir la mortalidad de esta infección más significativamente6, 7, 8.

Para reducir la mortalidad atribuible resulta crucial la selección apropiada del tratamiento antibiótico empírico9, 10, 11, 12. Es conocido que la causa fundamental de un tratamiento inicial incorrecto es la infección por bacterias multirresistentes, entre ellas Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM)9, 13. Sabemos que la eficacia de la vancomicina en el tratamiento de NN por SARM es limitada14. De hecho, en un estudio realizado en pacientes con neumonía por S. aureus sensible a meticilina (SASM), el tratamiento con vancomicina se asoció a una mayor mortalidad bruta que el tratamiento con cloxacilina (47 frente a 0%)15. Esta elevada mortalidad se ha intentado explicar por las bajas concentraciones alcanzadas por vancomicina en tejido pulmonar14, 16, 17. Recientemente, se ha evidenciado que el tratamiento empírico de la NN con linezolid, comparado con vancomicina, se asocia a tasas superiores de supervivencia y curación clínica cuando el agente etiológico es el SARM18, 19. No obstante, el alto precio de este antibiótico hace que muchas instituciones no lo utilicen de forma generalizada. Resulta esencial desarrollar estrategias que permitan seleccionar, cuando se va a indicar el tratamiento empírico, aquellos casos que tienen una alta probabilidad de que el agente etiológico sea SARM5, 20. Estas estrategias son especialmente importantes no solo en pacientes sometidos a ventilación mecánica, sino en pacientes con buen pronóstico por su enfermedad de base, en los que el desarrollo de una NN incrementa de forma notable su mortalidad.

Este estudio ha sido diseñado para comprobar la hipótesis de que la NN por SARM se puede predecir mediante un modelo multivariable de probabilidad, que incluya factores de riesgo relacionados con las características del paciente, con la hospitalización, con la presencia de inmunosupresión o neutropenia, con la medicación concomitante y con la gravedad de la NN.

Pacientes y método Diseño del estudio y definiciones de casos y controles

Se trata de un estudio observacional retrospectivo de casos y controles en pacientes que padecieron NN entre octubre de 1999 y abril de 2005. Para el diagnóstico de neumonía se utilizaron los siguientes criterios: a) radiografía de tórax con infiltrados nuevos, cavitación o derrame pleural; b) al menos 2 de las siguientes características: tos, signos auscultatorios de neumonía, disnea, taquipnea, hipoxemia o muestra respiratoria purulenta, y c) al menos 2 de los siguientes signos: fiebre o hipotermia, frecuencia respiratoria>30 r/min, frecuencia cardiaca≥120 lpm, presión arterial sistólica<90mmHg, disminución del nivel de conciencia, necesidad de ventilación mecánica, recuento de leucocitos>10.000 o<4.500 células/mm3. Para considerar a la neumonía como nosocomial se exigió que los criterios diagnósticos aparecieran pasadas 48 h del ingreso.

Solo se incluyeron pacientes con diagnóstico microbiológico, definido como aislamiento de un único microorganismo en muestras respiratorias válidas, o de un microorganismo acompañado de Candida spp. No se aceptaron aislamientos de varios microorganismos. Se consideraron muestra válidas: esputo (>25 neutrófilos y<10 células epiteliales por campo), broncoaspirado, lavado broncoalveolar, aspirado traqueal, catéter telescopado y líquido pleural.

Se consideraron casos todos los pacientes que entre 1999-2005 tuvieron una NN con aislamiento de SARM en muestras respiratorias (concentración mínima inhibitoria a oxacilina>2μg/ml). Por cada caso se incluyeron 2 controles que correspondieron a pacientes con NN debida a una bacteria distinta a SARM (los pacientes con diagnóstico microbiológico).

Se localizaron los pacientes a través de las muestras respiratorias y sus resultados microbiológicos realizando una revisión retrospectiva de las historias clínicas correspondientes a estas personas. Se seleccionaron los pacientes que durante su ingreso se confirmó que padecían una NN cumpliendo los criterios de inclusión y exclusión, rechazando igualmente las historias de aquellos pacientes que no cumplieran dichos criterios o en los que se aisló más de un microorganismo (un 25% de las historias clínicas revisadas fueron polimicrobianas), en ambos grupos de estudio. Una vez confirmado el episodio de NN, las variables del estudio se recogieron a partir de la información existente en la historia clínica y se introdujeron y analizaron con el programa estadístico SPSS® versión 11.0 para Windows.

Definición de las variables analizadas

Las variables estudiadas como posibles factores de riesgo se agruparon en las siguientes categorías:

  • 1. Factores demográficos: edad sexo, mes del diagnóstico: verano frente al resto; enfermedad de base: médicas, respiratorias, quirúrgicas y trasplante; adicción a drogas por vía parenteral.

  • 2. Factores relacionados con la hospitalización: unidad de hospitalización (estancia en UCI), tiempo de hospitalización hasta el diagnóstico>6 días, nutrición parenteral, catéter intravascular, diálisis, traqueotomía, ventilación mecánica, cirugía.

  • 3. Factores relacionados con la inmunodepresión: infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, tratamiento con quimioterapia, tratamiento con glucocorticoides, receptores de trasplante.

  • 4. Neutropenia: recuento de neutrófilos<500 células/mm3.

  • 5. Factores relacionados con la medicación: antibioterapia en los 10 días previos al desarrollo de la neumonía (incluyendo profilaxis quirúrgicas), antisecretores gástricos: antiH2 e inhibidores de la bomba de protones durante al menos una semana en el mes previo al desarrollo de la neumonía.

  • 6. Factores relacionados con la gravedad de la NN: estado de shock (definido según criterios internacionales), disminución del nivel de conciencia (desde somnolencia hasta coma), radiografía de tórax con afectación multilobar.

Cálculo del tamaño muestral

El tamaño muestral se calculó teniendo en cuenta un riesgo α del 5%, un riesgo β del 20%, una tasa de expuestos en el grupo control de un 40% y una tasa de pérdidas de seguimiento del 1%. Con estas premisas se calculó que sería necesario analizar 121 casos y 242 controles para detectar una odds ratio (OR) mínima de 2.

Análisis estadístico

Los datos han sido analizados con el programa SPSS® versión 11.0. Para las variables cualitativas se calcularon las frecuencias y porcentajes. Para analizar su relación se utilizó el test de ji al cuadrado o el test exacto de Fisher cuando estaba indicado. Las variables cuantitativas se expresaron como media (desviación típica), indicando los intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Sus diferencias se analizaron mediante la t de Student. Para estudiar la relación entre cada uno de los potenciales factores de riesgo y la NN por SARM se realizó un estudio univariable y multivariable mediante regresión logística, incluyendo en el modelo multivariable aquellas con una p≤0,25 en el análisis univariable que tenían sentido clínico. Por medio del estadístico de Wald, las variables con una p≥0,15 fueron una a una eliminadas del modelo (procedimiento de selección metódica). La comparación del modelo reducido con el modelo que incluye las variables eliminadas se realizó mediante el test de la razón de verosimilitud (estadístico G). Se estudiaron las posibles interacciones entre las variables mediante el cambio significativo del logaritmo de la verosimilitud al introducir la interacción. Aquellas con una significación>0,05 fueron estudiadas como posibles factores de confusión, considerándolas como tales si el porcentaje de cambio de los coeficientes era mayor al 15%. Como prueba diagnóstica de casos extremos se utilizó la distancia de Cook. El estadístico de Hosmer-Lemeshow, basado en los percentiles, se empleó para valorar la bondad de ajuste. Para la predicción del modelo se calculó el área bajo la curva ROC, estimándose que un área>0,7 significaba una buena capacidad discriminatoria del modelo.

Para analizar el significado clínico de cada valor de probabilidad estimado por el modelo multivariable construido se analizaron la sensibilidad, especificidad, cociente de probabilidad positivo (CPP), cociente de probabilidad negativo (CPN), valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN). La capacidad informativa esperada (CIE) se calculó mediante la siguiente fórmula:

Fórmula

Se analizó la probabilidad de padecer NN por SARM en cada una de las posibles combinaciones entre las variables que permanecieron en el modelo final. Se clasificaron en criterios mayores y menores en función de que la probabilidad obtenida tras la combinación fuese≥0,3, ya que este fue el punto de corte con mayor CIE.

Aprobaciones por el comité ético

El estudio fue aprobado por el comité ético de investigación del centro.

Resultados Descripción de la población estudiada

La población del estudio está constituida por 363 pacientes (121 casos y 242 controles) con una edad media de 57,6 (22,9) años. De ellos, 268 pacientes (74%) fueron varones. El tiempo medio en desarrollar la NN fue de 9,2 (8,1) días y el de seguimiento fue de 28,8 (26,5) días. Las patologías de base predominantes en la población estudiada fueron la intervención quirúrgica previa y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, sin encontrarse diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (Tabla 1). Se estratificó la enfermedad de base en 4 categorías. Las enfermedades respiratorias y las intervenciones quirúrgicas son las que más se asociaron a NN por SARM, y las enfermedades médicas y de nuevo las intervenciones quirúrgicas a la NN no SARM (Tabla 2). Se agrupó la variable «mes de diagnóstico» en verano y resto de las estaciones. El 90% de las NN por SARM suceden en las estaciones que no son el verano y solo el 10% de los episodios de NN por SARM ocurren durante los meses de verano (Tabla 3).

Tabla 1. Enfermedades de base de la población estudiada

Enfermedad de base NN por SARM (n=121). Casos (%) Controles (n=242). Casos (%) Total (n=363). Casos (%)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 26 (21,5) 27 (11,2) 53 (14,6)
Politraumatismos 4 (3,3) 23 (9,5) 27 (7,4)
Tumores de órgano sólido 6 (5,0) 12 (5,0) 18 (5,0)
Enfermedades neurológicas 12 (9,9) 22 (9,1) 34 (9,4)
Enfermedades neuroquirúrgicas 4 (3,3) 13 (5,4) 17 (4,7)
Enfermedades cardiovasculares 12 (9,9) 25 (10,3) 37 (10,2)
Enfermedades digestivas 2 (1,7) 0 (0,0) 2 (0,6)
Intervención quirúrgica 37 (30,6) 90 (37,2) 127 (35)
Enfermedades renales 2 (1,7) 3 (1,2) 5 (1,4)
Trasplante órgano sólido 4 (3,3) 11 (4,5) 15 (4,1)
Otras neumopatías 10 (8,3) 8 (3,3) 18 (5,0)
Enfermedades oncohematológicas 2 (1,7) 8 (3,3) 10 (2,8)

No se encontraron diferencias significativas.
NN: neumonía nosocomial; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

Tabla 2. Estratificación de la enfermedad de base

Enfermedad de base NN por SARM (n=121). Casos (%) Controles (n=242). Casos (%) Total (n=363). Casos (%) p *
Enfermedades médicas 34 (28,1) 62 (25,6) 96 (26,4) 0,002
Enfermedades respiratorias 36 (29,8) 35 (14,5) 71 (19,6)  
Enfermedades quirúrgicas 45 (37,2) 126 (52,1) 171 (47,1)  
Trasplantes 6 (5,0) 19 (7,9) 25 (6,9)  

NN: neumonía nosocomial; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

* Significación estadística basada en la prueba de ji al cuadrado.

Tabla 3. Distribución del mes de diagnóstico por estaciones: el verano frente al resto de las estaciones

Variable NN por SARM (n=121). Casos (%) Controles (n=242). Casos (%) Total (n=363). Casos (%) p *
Verano 12 (9,9) 59 (24,4) 71 (19,6) 0,001
Resto de las estaciones 109 (90,1) 183 (75,6) 292 (80,4)  

NN: neumonía nosocomial; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

* Significación estadística basada en la prueba de ji al cuadrado.

La distribución de las variables relacionadas con la hospitalización, inmunodepresión, neutropenia, medicación y gravedad de la NN se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4. Distribución de las variables relacionadas con hospitalización, inmunodepresión, neutropenia, medicación y gravedad del paciente

Variable NN por SARM (n=121). Casos (%) Controles (n=242). Casos (%) Total (n=363). Casos (%) p *
Hospitalización
Unidad de hospitalización 65 (53,7) 166 (68,6) 231 (63,6) 0,005
Nutrición parenteral 37 (30,6) 69 (28,5) 106 (29,2) NS
Vía central 59 (48,8) 152 (62,8) 211 (58,1) 0,010
Diálisis 10 (8,3) 12 (5,0) 22 (6,1) NS
Traqueostomía 27 (22,3) 68 (28,1) 95 (26,2) NS
Ventilación mecánica 61 (50,4) 159 (65,7) 220 (60,6) 0,05
Cirugía 42 (34,7) 114 (47,1) 156 (43,0) 0,02
 
Inmunodepresión 55 (45,5) 85 (35,1) 140 (38,6) 0,057
Neutropenia 3 (2,5) 16 (6,6) 19 (5,2) NS
 
Medicación
Antibioticoterapia previa 109 (90,1) 207 (85,5) 316 (87,1) NS
Uso antisecretores gástricos 116 (95,9) 238 (98,3) 354 (97,5) NS
 
Gravedad de la neumonía nosocomial
Estado de shock 42 (34,7) 62 (25,6) 104 (28,7) NS
Alteración de la conciencia 52 (43,0) 97 (40,1) 149 (41) NS
 
Afectación multilobular 48 (39,7) 36 (14,9) 84 (23,1) 0,001

NN: neumonía nosocomial; NS: diferencias no significativas; SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

* Significación estadística basada en la prueba de ji al cuadrado.

La etiología de la NN en el grupo control se muestra en la Tabla 5, siendo los microorganismos más frecuentemente aislados Pseudomonas aeruginosa (26,5%), Acinectobacter baumannii (23,6%) y SASM (19,8%).

Tabla 5. Etiología de la neumonía nosocomial en 242 pacientes incluidos en el grupo control

Microorganismos N° de pacientes (%)
Pseudomonas aeruginosa 64 26,45
Acinetobacter baumannii 57 23,55
Staphylococcus aureus sensible a meticilina 48 19,83
 
Enterobacterias 44 18,18
Enterobacter spp. 14 5,79
Escherichia coli 12 4,96
Klebsiella pneumoniae 6 2,48
Citrobacter spp. 5 2,07
Proteus spp. 3 1,24
Hafnia alvei 2 0,83
Serratia spp. 2 0,83
 
Haemophilus influenzae 9 3,72
 
Bacilos gramnegativos no fermentadores 11 4,55
Stenotrophomonas maltophilia 8 3,31
Alcaligenes spp. 3 1,24
Streptococcus spp. 5 2,07
Streptococcus pneumoniae 3 1,24
Moraxella catarrhalis 1 0,41
Total 242 100%
Factores de riesgo de neumonía nosocomial por SARM. Resultados del análisis univariable y multivariable ( tabla 6 )

Para determinar los factores de riesgo de NN por SARM, se realizó en primer lugar un análisis univariable en el que se seleccionaron como variables potencialmente asociadas a NN por SARM todas aquellas con una p≤0,25. Las que permanecieron en el modelo final de regresión logística multivariable fueron: edad>14 años (OR 7,4, IC 95% 1,5-37,4, p<0,015), aparición de la NN>6 días después del ingreso (OR 4,1, IC 95% 2,4-7,1, p<0,001), desarrollo de la NN fuera del verano (OR 2,5, IC 95% 1,2-5,2, p = 0,015), enfermedades respiratorias (OR 4,9, IC 95% 1,5-15,8, p = 0,007) y la afectación multilobar (OR 4,1, IC 95% 2,3-7,2, p<0,001). En el modelo permanecieron como variables confundentes la enfermedad médica o quirúrgica de base.

Tabla 6. Análisis univariante y multivariante de factores de riesgo de neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Variable Análisis univariante Análisis multivariante
  OR (IC 95%) p OR (IC 95%) p
Variables demográficas
Edad > 14 años 7,5 (1,7-32,0) 0,007 7,4 (1,5-37,4) 0,015
Sexo masculino 1,1 (0,7-1,8) 0,673    
Ingreso de octubre a mayo 3,0 (1,5-5,7) 0,002 2,5 (1,2-5,2) 0,015
Enfermedad de base
Médica a 1,9 (1,0-3,5) 0,049 2,4 (0,7-6,9) 0,164
Respiratoria a 0,6 (0,4-1,1) 0,119 4,9 (1,5-15,8) 0,007
Quirúrgica a 0,6 (0,2-1,6) 0,284 0,9 (0,3-2,8) 0,898
Adicción a drogas por vía parenteral 0,0 (0,0-0,0) 0,667    
 
Variables relacionadas con la hospitalización
Estancia en UCI (días) 0,5 (0,3-0,8) 0,006    
Ventilación mecánica 0,5 (0,3-0,8) 0,005    
Más 6 días de hospitalización 1,1 (1,0-1,1) 0,001 4,1 (2,4-7,1) 0,001
Nutrición parenteral 1,1 (0,7-1,8) 0,683    
Traqueostomia 0,7 (0,4-1,2) 0,238    
Diálisis 1,7 (0,7-4,1) 0,218    
Catéter intravascular central 0,6 (0,4-0,9) 0,011    
Cirugía 0,6 (0,4-0,9) 0,025    
 
Inmunosupresión 1,5 (1,0-2,4) 0,057    
 
Neutropenia 0,4 (0,1-1,2) 0,109    
 
Medicación concomitante
Tratamiento antibiótico 1,5 (0,8-3,1) 0,227    
Antisecretores gástricos 0,4 (0,1-1,5) 0,166    
 
Gravedad de la neumonía
Condensación multilobular 3,8 (2,3-6,2) 0,001 4,1 (2,3-7,2) 0,001
Disminución de la conciencia 1,1 (0 7-1,8) 0,001    
Shock 1,5 (1,0-2,5) 0,072    

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

a Grupo de referencia: receptores de trasplante..

Modelo predictivo matemático

La probabilidad de que una NN sea producida por SARM está definida por la siguiente ecuación:

Fórmula

donde e es el inverso del logaritmo neperiano (Ln) y Z=−5+(2) edad>14 años+(1,4) aparición de la NN>6 días después del ingreso+(0,9) desarrollo de la NN fuera del verano+(1,6) enfermedades respiratorias+(0,8) enfermedades médicas+(0,1) enfermedades quirúrgicas+(1,4) afectación multilobar.

El área bajo la curva ROC fue del 0,8 (IC 95% 0,7-0,8, p<0,001) (Figura 1). Por tanto, se trata de un buen modelo predictivo, puesto que asignará una probabilidad más alta al sujeto con NN por SARM en el 80% de todas las posibles parejas, uno con NN por SARM y otro no. En la Tabla 7 se muestran la sensibilidad, especificidad, CPP, CPN, VPP, VPN y CIE de cada valor de probabilidad aportado por el modelo.

Curva ROC correspondiente al modelo multivariable de probabilidad de neumonía nosocomial por <i>Staphylococcus aureus</i> resistente a meticilina.

Figura 1. Curva ROC correspondiente al modelo multivariable de probabilidad de neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina.

Tabla 7. Sensibilidad, especificidad, cocientes de probabilidad positivo y negativo, valores predictivos positivo y negativo y la capacidad informativa esperada de cada valor de probabilidad aportado por el modelo

Punto de corte S (%); IC 95% E (%); IC 95% CPP; IC 95% CPN; IC 95% VPP (%); IC 95% VPN (%); IC 95% CIE (%)
≥0,1 95; 91,2-98,9 22,7; 17,4-28,0 1,23; 1,14-1,33 0,22; 0,10-0,49 38,1; 36,2-43,6 90,2; 82,7-97,6 12,02
≥0,2 91,7; 86,8-96,6 45,0; 38,8-51,3 1,67; 1,47-1,89 0,18; 0,10-0,34 45,5; 39,2-51,7 91,6; 86,6-96,6 32,85
≥0,3 87,6; 81,7-93,5 56,6; 50,4-62,9 2,02; 1,72-2,37 0,22; 0,13-0,36 50,2; 43,5-57,0 90,1; 85,4-94,9 42,70
≥0,4 54,5; 45,7-63,4 83,9; 79,3-88,5 3,38; 2,43-4,71 0,54; 0,44-0,67 62,9; 53,6-72,1 78,8; 73,7-83,7 38,61
≥0,5 52,1; 43,2-61,0 85,1; 80,6-89,6 3,50; 2,48-4,95 0,56; 0,46-0,69 63,6; 54,2-73,1 14,9; 10,4-19,4 37,69
≥0,6 37,2; 28,6-45,8 91,7; 88,3-95,2 4,48; 2,79-7,27 0,68; 0,56-0,80 69,2; 58,0-80,5 74,5; 69,5-79,4 32,03
≥0,7 21,5; 14,2-28,8 95,9; 93,4-98,4 5,24; 2,59-10,43 0,82; 0,73-0,92 72,2; 57,6-86,9 70,9; 66,0-75,9 19,91
≥0,8 9,1; 4,0-14,2 99,2; 98,0-100,3 11,38; 2,48-48,85 0,92; 0,85-0,99 84,6; 65,0-104,2 68,6; 63,7-73,4 14,18
≥0,9 4,1 100 - 0,96; 0,92-0,99 100; 100-100 67,6; 62,7-72,4 -

CIE: capacidad informativa esperada=[S×Ln (CPP)]+[(1-S)×Ln (CPP)]; CPN: cociente de probabilidades negativo; CPP: cociente de probabilidades positivo; E: especificidad; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; S: sensibilidad; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Criterios pronósticos

Las variables seleccionadas en el análisis multivariable se consideraron criterios pronósticos, y se obtuvo el VPN, VPP, sensibilidad y especificidad para cada uno de ellos (Tabla 8). Se calculó la probabilidad de padecer NN por SARM en cada una de las posibles combinaciones entre las variables que permanecieron en el modelo final. Para facilitar la aplicabilidad del modelo se clasificaron en criterios mayores y menores (Tabla 9). Posteriormente se analizaron las posibles combinaciones entre ellos, seleccionando aquellas cuyo resultado fuese≥0,3, ya que este fue el punto de mayor CIE, quedando la edad como condición inicial (Tabla 10).

Tabla 8. Valores predictivos positivo y negativo, sensibilidad y especificidad para cada criterio pronóstico

Criterios pronósticos VPN % (IC 95%) VPP % (IC 95%) Sensibilidad % (IC 95%) Especificidad % (IC 95%)
Afectación multilobar 73,8 (68,7-79,0) 57,1 (46,6-67,7) 39,7 (31,0-48,4) 85,1 (80,6-89,6)
Enfermedad respiratoria de base 70,9 (65,7-76,1) 50,7 (39,1-62,3) 29,8 (21,6-37,9) 85,5 (81,1-90,0)
Ingreso de octubre a mayo 83,1 (74,4-91,8) 37,3 (31,8-42,9) 90,1 (84,8-95,4) 24,4 (19,0-29,8)
Edad mayor de 14 años 93,1 (83,9-102,3) 35,6 (30,5-40,8) 98,3 (96,1-100,0) 11,2 (7,2-15,1)
Más de 6 días de hospitalización 79,0 (73,3-84,7) 47,6 (40,1-55,2) 66,1 (57,7-74,5) 63,6 (57,6-69,7)

IC 95%: intervalo de confianza del 95%; VPN: valor predictivo negativo; VPP: valor predictivo positivo.

Tabla 9. Criterios mayores y menores de neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina

Criterios mayores
Afectación multilobar
Enfermedad respiratoria de base a
 
Criterios menores
Ingreso de octubre a mayo
Más 6 días de hospitalización

a La variable enfermedad respiratoria de base incluye los siguientes procesos: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, neumopatías intersticiales con o sin fibrosis pulmonar, asma bronquial, neoplasia pulmonar, fibrosis quística, enfermedad de Wegener, hemoptisis no filiadas, tromboembolia pulmonar y enfermedad de la membrana hialina.

Tabla 10. Probabilidad (p) de padecer neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina según la combinación entre criterios mayores y menores

  p
Paciente mayor de 14 años
Afectación multilobar y enfermedad respiratoria 0,50
Afectación multilobar, ingreso de octubre a mayo y más de 6 días de hospitalización. 0,68
Enfermedad respiratoria de base, ingreso de octubre a mayo y más de 6 días de hospitalización 0,72
Afectación multilobar, enfermedad respiratoria de base y más de 6 días de hospitalización 0,38
 
Paciente menor de 14 años
Afectación multilobar, enfermedad respiratoria de base, ingreso de octubre a mayo y más de 6 días de hospitalización 0,58
Mortalidad

La mortalidad bruta global fue del 43% (156/363). La mortalidad bruta de la NN por SARM (57/121, 47,1%) no fue significativamente diferente que la de los controles (99/242, 40,9%; p=0,1053, Log Rank Test) (Figura 2).

Supervivencia de los pacientes con neumonía nosocomial por <i>Staphylococcus aureus</i> resistente a meticilina comparada con el grupo control.

Figura 2. Supervivencia de los pacientes con neumonía nosocomial por Staphylococcus aureus resistente a meticilina comparada con el grupo control.

Discusión

Este estudio confirma la elevada mortalidad (52,9%) de la NN por SARM. No obstante, no se evidencia que tenga mayor mortalidad que otras, como han sugerido algunos autores21, 22. Ello posiblemente se deba a que en la etiología de la NN del grupo control se observan bacterias multirresistentes de elevada mortalidad como P. aeruginosa y A. baumannii. En cualquier caso, el estudio confirma la importancia de reducir la mortalidad de este proceso23.

La mortalidad bruta de la NN se debe en parte a la gravedad de la enfermedad de base12, 24. A pesar de ello, la mortalidad relacionada con la NN es también alta25. Resulta crucial que podamos reducirla, no solo en pacientes sometidos a ventilación mecánica, sino sobre todo en pacientes no ingresados en UCI en situación de menos gravedad derivada de su enfermedad de base. Es evidente que el primer paso de esta estrategia es tratar de evitar que aparezca la NN. No obstante, una vez que la infección pulmonar está establecida resulta crucial actuar sobre los factores de riesgo4. Estos se han descrito no solo, y como se describe a continuación, para el global de las NN, sino también para aquellas producidas por microorganismos multirresistentes asociados o no a ventilación mecánica.

La revisión de la literatura médica indica que, entre los primeros, los más importantes son la gravedad de su presentación, el agente etiológico, la edad, la asociación a ventilación mecánica (hasta un 70%) y la selección inapropiada del tratamiento5, 7. Sin embargo, entre los relacionados con neumonía por patógenos multirresistentes, los más importantes son el tratamiento antimicrobiano en los 90 días previos, la hospitalización de al menos 5 días de duración en el momento de la adquisición de la NN, la elevada frecuencia de resistencia a antimicrobianos en la comunidad y en la unidad de hospitalización y la inmunodepresión o tratamiento inmunodepresor1, 4, 26. A estos factores se añaden los propiamente relacionados con NN asociada a centros de cuidados como son una hospitalización de al menos 2 días en los 90 días previos, la residencia en uno de estos centros, el tratamiento intravenoso domiciliario (antimicrobianos incluidos), la diálisis crónica realizada en los 30 días precedentes, el cuidado domiciliario de heridas y la existencia de un miembro en la familia con un patógeno multirresistente4.

Como podemos observar, no es posible actuar sobre la mayoría de ellos. No se puede evitar la ventilación mecánica cuando está indicada, aunque se deben desarrollar protocolos para optimizar su utilización. Resulta esencial conocer la epidemiología bacteriana de cada centro, e incluso de las diferentes unidades de un mismo centro hospitalario, ya que son estas las que van a condicionar la elección del tratamiento inicial. Este tratamiento debe ser precoz y correcto en relación al microorganismo causal, y para asegurar la precocidad del mismo, ha de indicarse antes de tener el diagnóstico etiológico (tratamiento empírico). Sin duda alguna, este es el factor de riesgo de mortalidad más importante sobre el que podemos actuar y para ello es necesario desarrollar parámetros objetivos que nos ayuden a decidir cuál es la mejor opción en situaciones especiales, como la de bacterias multirresistentes como el SARM27.

Clásicamente se ha considerado a la vancomicina como el tratamiento de elección para este patógeno. Sin embargo, se han notificado cifras de fracaso en neumonía por SARM incluso superiores al 40% con una dosis estándar de 1 gramo cada 12 horas15. Se han ensayado tratamientos combinados con otros agentes como la rifampicina y los aminoglucósidos, pero no hay datos prospectivos que documenten el valor de esta estrategia28. Diferentes modelos farmacocinéticos retrospectivos han sugerido que los fallos de vancomicina podrían ser debidos a una dosificación inadecuada, además de a las ya conocidas dificultades de este fármaco para alcanzar valores adecuados en tejido pulmonar. Hoy en día disponemos de alternativas terapéuticas frente a infecciones por grampositivos en general y por SARM en particular29, 30. No obstante, su elevado precio hace que algunas instituciones limiten su uso a situaciones específicas.

Nuestro estudio indica que la probabilidad de que una NN sea producida por SARM se puede predecir por un conjunto de factores de riesgo. Intencionadamente no hemos incluido en el análisis ni el estado de colonización del paciente ni la incidencia de aislamientos con SARM en cada unidad debido a que estos datos suelen ser desconocidos para el clínico que tiene que indicar el tratamiento empírico29, 30. Nuestra intención ha sido construir un modelo predictivo de riesgo basado en datos clínicos/radiológicos que se puedan obtener al momento a partir de la historia clínica. Nuestros resultados indican que los pacientes de mayor riesgo son los adultos que desarrollan una NN tardía (después del sexto día del ingreso) fuera de los meses del verano, con enfermedad de base respiratoria y con una afectación multilobar en la radiografía de tórax. Estos factores de riesgo han sido clasificados en criterios mayores y menores. Cuando el paciente tiene>14 años bastaría con cumplir 2 criterios mayores o un criterio mayor y 2 menores para indicar tratamiento empírico de SARM. En el caso de pacientes<14 años, deberían cumplir todos los criterios mayores y menores. Otros factores de riesgo clásicos de NN como la ventilación mecánica, la inmunodepresión o la neutropenia pueden estar presentes en cualquier caso de NN y no discriminan sobre si la etiología es SARM. Con estos factores de riesgo aportados por el análisis multivariable se ha construido una fórmula que permite calcular la probabilidad de que la NN sea por SARM. El uso de esta fórmula en la clínica diaria permitiría seleccionar un subgrupo de pacientes en los que sospechar la etiología por SARM aplicando un tratamiento específico que podría incluir el uso de linezolid, reduciendo el coste que supone incluir sistemáticamente este antibiótico en los esquemas de tratamiento empírico de la NN.

El principal problema de esta fórmula es su falta de especificidad. Si utilizamos como punto de corte para tomar decisiones clínicas una probabilidad≥0,3, que es la que tiene mayor CIE (42,70%), la sensibilidad es buena (87,6%) pero no así la especificidad (56,6%). Esto implica que indicaremos tratamiento empírico frente a SARM a un importante número de pacientes que no lo tendrán. Por tanto, aun en pacientes con una probabilidad≥0,3 de que la NN sea producida por SARM, el tratamiento empírico debería cubrir otras etiologías, entre las que destacan P. aeruginosa y A. baumannii. No obstante, el alto VPN (90,1%) indica que cuando la probabilidad de un paciente es<0,3 la posibilidad de que se deje de detectar una NN por SARM es anecdótica.

En el Hospital Universitario Reina Sofía (Córdoba) se determinan unos 502 aislamientos de S. aureus al año en muestras intrahospitalarias, de los que un 41,43% son SARM. Entre las muestras extrahospitalarias, se determinan unos 265 aislamientos de S. aureus al año, de los que un 23,03% son SARM.

Por otra parte, la situación epidemiológica de cada centro o unidad podría condicionar la aplicabilidad del modelo29, 30. Así, una baja presión de colonización haría menos probable el padecer una NN por SARM. Sin embargo, este dato es desconocido en la mayoría de los hospitales de nuestro entorno en los que no se hacen cultivos de vigilancia de forma rutinaria. Por ello, en la mayoría de los casos no contamos con esta información a la hora de decidir de forma precoz el tratamiento empírico del paciente.

En conclusión, este estudio confirma la alta mortalidad de la NN en general. La decisión de cubrir SARM en el tratamiento empírico de una NN podría estar basada en criterios diagnósticos clínicos/radiológicos objetivos cuando no se conoce la presión de colonización en la unidad de hospitalización o el estado de portador29, 30. No obstante, la baja especificidad del modelo obliga a cubrir otros microorganismos prevalentes en el esquema de tratamiento empírico. Las características del diseño del trabajo (estudio retrospectivo de casos y controles) obligan a considerar estos resultados como preliminares, precisando una validación prospectiva de estos resultados iniciales. Posiblemente sería deseable comparar su capacidad predictiva con la aportada por la situación epidemiológica del centro/unidad y el conocimiento del estado de portador.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Recibido 20 Febrero 2011
Aceptado 3 Mayo 2011

Autor para correspondencia. rociotejero@hotmail.com

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