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© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2013

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Limitaciones y falacias de la fórmula del «número de pacientes que será necesario tratar»

Limitations and falsehoods of the formula of the number of patients required for treatment

Eduardo Figueredo a, Liliana Canosa b

a FEA del Servicio de Anestesia y Reanimación. Hospital Torrecárdenas. Almería.
b FEA de la Unidad de Oncología. Servicio de Medicina Interna. Hospital Torrecárdenas. Almería.

Article

Sr. Director: Entre las fórmulas estadísticas que miden la efectividad de un tratamiento, se utiliza cada vez con mayor asiduidad el concepto de «número de pacientes que será necesario tratar» (NNT) introducido por Laupacis et al1. El resultado de esta fórmula se expresa por un número que indica la cantidad de pacientes que es necesario tratar con algún procedimiento diagnóstico-terapéutico para evitar/conseguir que en uno de ellos se produzca un resultado adverso/beneficioso. En principio, tiene la ventaja respecto a otras fórmulas, como las de reducción del riesgo relativo (RRR), odds ratio (OR) y reducción del riesgo absoluto (RRA), de ofrecer una expresión más intuitiva de la importancia clínica de los resultados y, por lo tanto, más fácil de memorizar para el médico práctico. Su fórmula, aunque sencilla cuando se calcula a partir de un ensayo clínico único, puede inducir a errores, tanto de formulación como de interpretación, cuando se utiliza en una combinación de estudios (metaanálisis). Supongamos hipotéticamente que queremos analizar la eficacia de un antiemético del que se han realizado dos ensayos clínicos que incluyen ambos a 1.000 pacientes en el grupo control y a 1.000 pacientes en el grupo con el fármaco activo. En ambos estudios, la incidencia de vómitos en el grupo placebo es del 40% (tabla 1, caso 1), mientras que con el tratamiento antiemético en el estudio 1 vomitaron el 30% de los pacientes (RRA = 10% o 0,10) y en el estudio 2 vomitaron el 37,5% (RRA = 2,5% o 0,025). Si combinamos los resultados de ambos estudios, podremos decir que para los 2.000 pacientes tratados con el antiemético, el promedio de la RRA es del 6,25% (0,0625). Este resultado se puede obtener promediando la RRA de ambos estudios, o bien restando el porcentaje de vómitos del grupo con tratamiento al porcentaje de vómitos en el grupo control (40-33,75). El «promedio» de los NNT de ambos estudios debería ser, según la tabla 1, de 25. Sin embargo, el médico atento se percatará de que el recíproco de la RRA no es «25» como indicamos, sino que el valor correcto del NNT debe ser «16» (1/0,0625). Este error, en el que algunas veces se incurre, radica en confundir el concepto «recíproco de los promedios» (de la RRA) con el cálculo incorrecto de los «promedios de los recíprocos» (del NNT).

Por otro lado, es posible observar ensayos clínicos donde el número de pacientes en el grupo con tratamiento es muy superior al número de pacientes del grupo placebo2, o viceversa. En este caso, se podría dar otra circunstancia curiosa. En la tabla 1 (caso 2), se observan dos estudios con 400 pacientes cada uno, donde el NNT de ambos es 5. En esta ocasión, el mismo médico perspicaz también desconfiará de lo que le «demuestran» las es tadísticas y hará sus propios cálculos metaanalíticos. El total de pacientes de los grupos placebo de ambos estudios es de 400, de los que vomitaron 140 (35%). De los 400 pacientes de los dos estudios, tratados con el antiemético, vomitaron 100 (25%). La RRA es de 0,10 ([35-25]/100) y, en consecuencia, el valor correcto del NNT obtenido en el metaanálisis debe ser igual a 10, demostrando una eficacia sorprendentemente menor a la observada en cada uno de los estudios analizados individualmente. Encontramos la explicación en el hecho de que la fórmula del NNT no es lineal; por lo tanto, no es aplicable cuando las muestras no son homogéneas.

Por último, supongamos que un determinado antiemético aplicado profilácticamente previene la aparición de vómitos postoperatorios al 50% de los pacientes medicados; el NNT resultante dependerá directamente del riesgo de base del grupo control en estudio1,3. Una mayor incidencia de vómitos en el grupo control permitirá que (con una eficacia constante del antiemético) la RRA sea mayor y, en consecuencia, resultará un NNT más bajo. Los estudios que evalúan la eficacia de los antieméticos, habitualmente, están diseñados para obtener un mayor poder estadístico con la muestra del menor tamaño posible. Es por ello que se buscan grupos de estudio de alto riesgo emético (mujeres, intervenciones ginecológicas y laparoscopias, entre otros) con prevalencias de vómitos que superan la media de la práctica habitual. Como consecuencia, un metaanálisis de estos estudios nos proporcionará un NNT que puede ser estadísticamente correcto para la combinación de los estudios analizados, pero reflejará una eficacia superior a la que observamos en la práctica diaria; por lo tanto, es necesario un ajuste matemático para adaptarlo a la realidad clínica de cada situación particular4,5.

Las circunstancias hipotéticas que hemos presentado para el caso de los antieméticos tienen igual aplicabilidad en un gran número de metaanálisis que examinan la efectividad de otros medicamentos.

En definitiva, el cálculo del NNT es un avance importante para estimar el esfuerzo que el médico debe realizar para obtener un resultado (diagnóstico-terapéutico), pero no debemos dejarnos deslumbrar por la simplicidad que nos sugiere el hecho de tener que recordar un solo número. Puesto que su fórmula se deriva de la diferencia de efectos entre dos grupos en estudio, su lectura es incompleta si no se menciona el riesgo de base del grupo control. Igualmente, siempre se debe mencionar el lapso de tiempo durante el cual es evaluado el episodio y su valor debe ir acompañado del respectivo intervalo de confianza para justipreciar la precisión de su valor.

Bibliography

1.Laupacis A, Sackett DL, Roberts RS. An assessment of clinically useful measures of the consequences of treatment. N Engl J Med 1988; 318: 1.728-1.733
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2.Rust M. (Intravenous administration of ondansetron vs metoclopramide for the prophylaxis of postoperative nausea and vomiting.) Intravenose Gabe von Ondansetron vs. Metoclopramid zur Prophylaxe von postoperativer Ubelkeit und Erbrechen. Anaesthesist 1995; 44: 288-290
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3.McQuay HJ, Moore A. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice. Ann Intern Med 1997; 126: 712-720
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4.Figueredo E, Canosa L. Ondansetron in the prophylaxis of postoperative vomiting: a meta-analysis. J Clin Anesth 1998; 10: 211-221
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5.Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. Br Med J 1995; 310: 452-454