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2013 FI

1.252
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2013

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Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, SciVerse ScienceDirect

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doi: 10.1016/j.medcli.2008.10.055

Etiología y tratamiento de la anemia en la insuficiencia cardíaca. Estudio GESAIC

Etiology and clinical management of anemia in heart failure. GESAIC study

Jorge Grau Amorós a, Francesc Formiga b, Rosa Jordana Comajuncosa c, Agustín Urrutia d, José L. Arias Jiménez e, Juan P. Salvador Mínguez f

a Hospital Municipal de Badalona, Badalona, Barcelona, España.
b Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España.
c Consorci Hospitalari del Parc Taulí, Sabadell, Barcelona, España.
d Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Badalona Barcelona, España.
e Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla, España.
f Hospital Comarcal de Alcañiz, Alcañiz, Teruel, España.

Palabras Clave

Anemia. Etiología. Insuficiencia cardiaca. Insuficiencia renal.

Keywords

Anemia. Etiology. Heart failure. Renal failure.

Abstract

Fundamento y objetivo Los trabajos sobre anemia en la insuficiencia cardíaca (IC) tienden a aceptar la anemia como una disfunción cardiorrenal combinada, sin realizar estudios etiológicos, omitiendo su carácter sindrómico. Nuestro objetivo es conocer el perfil etiológico y el tratamiento de la anemia en la IC en el medio hospitalario. Pacientes y método Análisis transversal inicial de una cohorte multicéntrica de pacientes con IC y anemia recogidos de forma prospectiva. Utilizamos los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para definir anemia, la ecuación Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) para el cálculo del filtrado glomerular y unos criterios comunes para definir la etiología de la anemia. Resultados Se incluyó a 228 pacientes, con edad media de 79,1 años, y el 59,65% mujeres. El 36,8% tenía anemia ferropénica y el 30,3% anemia de enfermedad crónica. En el 12,7% de los casos no se llegó a ningún diagnóstico etiológico. La variable con mayor potencia asociada a anemia ferropénica fue el tratamiento previo con antiagregantes (odds ratio [OR]=1,99; intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,13¿3,53) y para anemia de enfermedad crónica, los bloqueadores del sistema renina angiotensina (SRA) (OR=3,29; IC del 95%, 1,36¿7,94). La anemia sin diagnóstico se asociaba con IC en su inicio (OR=5,41; IC del 95%, 1,65¿17,65). Recibió transfusión el 8,1% de los pacientes; un 6%, eritropoyetina, y el 25,3%, suplementos de hierro. La edad (OR=1,04; IC del 95%, 1¿1,08) y un valor más bajo de hemoglobina al ingreso (OR=1,81; IC del 95%, 1,46¿2,25) determinaron una actitud activa de tratamiento. Conclusiones Un protocolo clínico de estudio de la anemia en la IC permite en un 70% de los casos un diagnóstico etiológico y un tratamiento más eficaz.

Abstract

Background and objective Studies about anemia in heart failure (HF) tend to link the anemia to a cardio-renal dysfunction, and its syndromic value is seldom evaluated. Our objective was to assess the etiology and clinical management of anemia in HF patients in a hospital setting. Patients and method Initial cross-sectional analysis of a multi-center and prospective cohort of patients with HF and anemia. Anemia was defined according to the WHO criteria; the Modification of Diet in Renal Disease equation was used to assess glomerular filtration and the etiology of anemia was defined according to common criteria. Results We evaluated 228 patients, with a median age of 79.1 years and 59.65% women. Iron deficiency anemia was present in 36,8% of patients and anemia of chronic disease in 30.3%. Of note, 12.7% cases did not meet any etiological criteria. The main factor associated with iron deficiency was anti-platelet therapy (OR=1.99; 95% CI, 1.16¿1.68) and the main factors associated with anemia of chronic disease were the use of angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI) or angiotensin II receptor antagonists (ARA-II) (OR=3.29; 95% CI, 1.36¿7.94). The main factor associated with undefined anemia was initial heart failure (OR=5.41; 95% CI, 1.65¿17.65). On the other hand, 8.1% of patients required transfusion, 6% were treated with erythropoietin and 25.3% were treated with iron. Both age (OR=1.04; 95% CI, 1¿1.08) and hemoglobin level at admission (OR=1.81; 95% CI, 1.46¿2.25) were associated with active treatment for anemia. Conclusions A clinical study of anemia in patients with HF can establish an etiological diagnosis in 70% of cases, resulting in a more effective treatment.

Article

Introducción

En los últimos años, la anemia del paciente con insuficiencia cardíaca (IC) es motivo de atención por su frecuencia y por condicionar un peor pronóstico funcional y vital del paciente1–4. La mayoría de los trabajos no abordan el origen de la anemia, y simplifican la interpretación de un síndrome con múltiples posibilidades etiológicas en una población, por lo demás, pluripatológica. Los escasos trabajos que profundizan en la etiología de la anemia en la IC corresponden a series pequeñas de IC retrospectivas5 o prospectivas6,7, cohortes selectivas de unidades de trasplante cardíaco8 o de IC de debut9. Ninguno de estos estudios es multicéntrico, salvo los subestudios realizados a partir de cohortes provenientes de ensayos clínicos10. Como dificultad añadida, las diferencias en el diseño y la metodología de los estudios dificultan la comparación de resultados y, por consiguiente, la etiopatogenia de la anemia en los pacientes con IC continúa abierta a la controversia11. Para alguno de los autores, la mayoría de los casos son anemias espurias por hemodilución8, mientras para otros la causa fundamental es la ferropenia7 o bien exclusivamente las debidas a insuficiencia renal crónica (IRC)12. La heterogeneidad en los criterios de anemia y de IRC produce la disparidad en los resultados13,14 y, en consecuencia, la carencia en normas de actuación en las guías actuales15.

En el seno de la Sociedad Española de Medicina Interna, constituimos el Grupo para el Estudio del Significado de la Anemia en la IC (GESAIC) con el fin de reunir prospectivamente una cohorte de IC en un contexto multicéntrico de práctica clínica hospitalaria. En un primer estudio, comprobamos una alta prevalencia de la anemia, 52,7% en nuestra serie13. El objetivo de este nuevo estudio es investigar la etiología de la anemia y su manejo actual en un contexto de práctica clínica hospitalaria en pacientes hospitalizados por IC descompensada.

Material y método Población de estudio

Durante un período de 3 meses, cada unidad o servicio de medicina interna de los 15 hospitales participantes incluyó, de manera consecutiva, a todos los pacientes ingresados con IC descompensada. Una vez recogido el consentimiento escrito para ser incluido, de forma anónima, en una base de datos, los pacientes debían cumplir con los criterios de Framingham modificados para IC16 y era necesario que 2 expertos en el manejo de la enfermedad coincidieran en el diagnóstico. No se excluyó a ningún paciente por criterios de edad ni gravedad. La evaluación funcional para actividades básicas de la vida diaria se midió con el índice de Barthel17, la cognición se valoró con la prueba de Pfeiffer18 y la comorbilidad global mediante el índice de Charlson19. También se recogió la existencia de antecedentes de tabaquismo, enolismo, dislipemia, diabetes, hipertensión arterial, fibrilación auricular, cardiopatía isquémica, enfermedad vascular cerebral, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipo o hipertiroidismo y arteriopatía obstructiva crónica, todos ellos definidos previamente al inicio del estudio. Se recogió el uso previo de fármacos al ingreso de los grupos terapéuticos antagonistas del calcio, antiagregantes, anticoagulantes, antiinflamatorios no esteroides, antagonistas de la angiotensina II (ARA-II), bloqueadores beta, diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), nitratos orales y/o transdérmicos, así como de digoxina, doxazosina e hidralazina. Al ingreso se recogieron el peso, la talla y la clase funcional de la IC previa según la escala de la New York Heart Association (NYHA). A todos los pacientes se les realizó una radiografía de tórax y un electrocardiograma. A los pacientes de quienes no se disponía de ecocardiograma reciente (antigüedad inferior a 6 meses) se les realizó durante el ingreso hospitalario, y se consideró fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) preservada un valor >45%. El estudio de laboratorio comprendía determinaciones séricas de hemograma, ionograma y creatinina realizadas a las pocas horas del ingreso; lactatodeshidrogenasa sérica, bilirrubina total y ferritina cuantificadas durante las primeras 72 h de ingreso. En el momento del alta, o cuando se consideró compensado al paciente, se realizó una nueva extracción para hemograma, ionograma, creatinina y hormonas tiroideas (tirotropina [TSH] y tiroxina [T4]). Para el cálculo de la tasa de filtración glomerular se utilizó la ecuación del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)20. Definimos la anemia según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)21 (hemoglobina (Hb) <12 g/l en la mujer y a 13 g/l en el varón). En el caso de existir un diagnóstico previo de anemia al ingreso índice, se aceptó la etiología si en la revisión de su historial médico existían los criterios exigidos para los nuevos casos a juicio del investigador de cada centro. Se definieron los siguientes criterios etiológicos de anemia:

  • 1. Anemia por hemodilución: cuando las cifras de Hb se habían normalizado, según los mismos criterios de la OMS, en el momento del alta sin haber recibido tratamiento específico para la anemia.
  • 2. Anemia ferropénica: cuando existía microcitosis con ferritina baja.
  • 3. Anemia secundaria: en caso de enfermedad documentada que se asocia con anemia (mielodisplasia, hipotiroidismo, etc.).
  • 4. Anemia de enfermedad crónica: si además de una enfermedad crónica existía normocitosis o microcitosis con ferritina normal. Si existía insuficiencia renal crónica (IRC), el filtrado glomerular debía ser inferior a 60 ml/mn para poder atribuir la anemia a la IRC.
  • 5. Anemia sin diagnóstico: en caso de anemia con patrón normocítico y normocrómico, en ausencia de enfermedad crónica salvo la IC, con filtrado glomerular superior a 60 ml/mn y sin recibir tratamiento con hierro, vitamina B12 o folatos.


No se exigían estudios más exhaustivos en busca de la etiología de la anemia si cada clínico investigador responsable del paciente no lo consideraba justificado. En el momento del ingreso registramos todos los fármacos con efecto cardiovascular que estuviera tomando previamente el paciente.

Todos los centros remitieron su base de datos al investigador principal junto con los valores normales de cada laboratorio de análisis clínicos, y se revisó que todos los diagnósticos de anemia se ajustaran a los criterios establecidos.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa SPSS 15.0 para el análisis. La variable continua del cálculo del filtrado glomerular según la ecuación del estudio MDRD la convertimos en cualitativa: filtrado superior o no a 60 ml/mn. Asimismo, dada la variabilidad de los límites de normalidad en los distintos laboratorios de análisis clínicos, también convertimos en variables cualitativas el volumen celular y el valor de ferritina plasmática, y consideramos 3 categorías (normal, bajo o alto) teniendo en cuenta el intervalo de normalidad de cada laboratorio. Respecto al bloqueo del SRA, en el análisis bivariable, exploramos por separado la asociación de anemia con el tratamiento con IECA o ARA-II y con recibir cualquiera de los dos indistintamente. La significación estadística de las diferencias se valoró mediante la prueba de la t de Student para la comparación de las variables cuantitativas y la prueba no paramétrica en caso de distribución no normal de la variable. La prueba de la χ2 se utilizó en la comparación de variables cualitativas. La existencia de una asociación independiente entre las distintas variables significativas obtenidas en el análisis bivariable para anemia ferropénica y anemia de enfermedad crónica se exploró introduciendo sólo estas variables con significación para cada uno de los grupos etiológicos, junto a la edad y el sexo, en un modelo de regresión logística por pasos hacia delante. Los resultados, en todos los casos, se consideraron significativos con un valor p<0,05.

Resultados

Finalmente, se evaluó a 228 pacientes con anemia en el momento del ingreso por IC descompensada. La edad media (desviación estándar [DE]) era de 79,1 (8,61) años y 136 casos (el 59,65%) eran mujeres. Cuatro (1,75%) pacientes fallecieron durante el ingreso hospitalario.

Estudio etiológico de la anemia en insuficiencia cardíaca descompensada

Según el volumen corpuscular (tabla 1), el patrón normocítico fue el más frecuente, con 152 (66,7%) casos. Este porcentaje era similar si se consideraban por separado los diferentes subgrupos de la serie como IC de debut, anemia por hemodilución, filtrado glomerular<60 ml/min o no estar siendo tratado por anemia. En el subgrupo de pacientes transfundidos, el 35% tenía un patrón microcítico frente al 20,6% del total de la serie, aunque no llegaba a la significación estadística (p=0,11).

Tabla 1. Distribución según el volumen corpuscular de la serie roja (%)

Total serie n=228 Hemodilución n=18 IC debut n=55 FG<60 n=125 Anemia sin tratar n=117 Transfusión n=17
Normocítico 66,7 63,1 67,3 71,2 70,1 58,8
Microcítico 20,6 15,7 18,2 14,4 16,2 35,3
Macrocítico 12,7 21,1 14,5 14,4 13,7 5,9

FG: filtrado glomerular (ml/mn/1,73 m 2); IC: insuficiencia cardíaca.



En la tabla 2 mostramos los diagnósticos etiológicos de la anemia en el total de la serie y en subgrupos de pacientes en situación clínica distinta. El más frecuente fue el de anemia ferropénica (84 casos; 36,8%), seguida de la anemia de enfermedad crónica (69; 30,3%) de los que 53 (23,2%) se asociaban a IRC. En 29 (12,7%) pacientes no existían criterios clínicos suficientes para un diagnóstico etiológico, 10 (4,4%) tenían anemia megaloblástica, hipotiroidismo clínico en otros 9 (4,4%) casos, síndrome mielodisplásico en 5 (2,2%), anemia hemolítica en 2 (0,9%) e hipertiroidismo en 1 paciente.

Tabla 2. Diagnóstico etiológico clínico de la anemia en distintos subgrupos de pacientes con insuficiencia cardíaca

Total serie n=228 IC debut n=55 FG<60 n=125 Anemia sin tratar n=117 Transfusión n=17
N % N % N % N % N %
Hemodilución 19 8,3 7 12,7 8 6,4
Ferropénica 84 36,8 15 27,3 42 33,6 20 20,9 8 47,1
Sin diagnóstico 29 12,7 14 25,5 5 4 29 21,6  
AEC 69 30,3 12 21,8 53 42,4 58 46,3 4 23,5
Megaloblástica 10 4,4 3 5,5 5 4 1 0,8
Miscelánea 17 7,5 4 7,3 12 9,6 9 10,5 5 29,4

AEC: anemia de enfermedad crónica; FG: filtrado glomerular (ml/mn/1,73 m 2); IC: insuficiencia cardíaca.



Diferenciando en subgrupos de interés clínico, un 54,8% de los pacientes tenían un filtrado glomerular inferior a 60 ml/min; sin embargo, la distribución porcentual de la etiología de la anemia no mostraba diferencias respecto al grupo total y seguía existiendo una tercera parte de pacientes con anemia ferropénica. En cambio, entre los 55 pacientes ingresados por debut de la IC, la etiología de la anemia no pudo establecerse en el 25% de los casos; la anemia ferropénica y la anemia de enfermedad crónica eran menos frecuentes (el 27,3 y el 21,8%, respectivamente) en este grupo en comparación con el total de la serie.

En el análisis estadístico bivariante (tabla 3), la ferropenia se asoció significativamente a cardiopatía isquémica (p=0,04) y seguir tratamiento con antiagregantes (p=0,007). Los pacientes con esta etiología de la anemia presentaban valores de hemoglobina más bajos que los demás (p=0,0001). Al incluir las variables significativas en un modelo de regresión logística (tabla 4), el valor de Hb más bajo (Hb media 9,9 frente a 10,7) y el tratamiento previo con antiagregantes quedaron como predictores de anemia ferropénica.

Tabla 3. Características clínicas destacadas según la etiología de la anemia en distintos subgrupos de pacientes con insuficiencia cardíaca

Ferropenia Hemodilución Sin diagnóstico Inflamatoria
No p no p no p no p
  N 84 144   19 209   29 199   69 159  
Edad (media [DE], años) 228 77,8 (8,8) 79,9 (8,4) 0,08 79,6 (6) 79,1 (8,8) 0,70 81,1 (8) 78,8 (8,7) 0,16 81 (8,3) 78,3 (8,6) 0,02
Sexo mujer (%)   57,1 61,1 0,55 47,4 60,8 0,25 68,9 58,3 0,27 56,5 61 0,52
Índice de Barthel (media [DE]) 228 80,4 (21,2) 77,3 (25,1) 0,33 75,8 (27,8) 78,7 (23,4) 0,66 81,21 (24,2) 78 (23,7) 0,51 73,4 (25,7) 80,6 (22,6) 0,03
Pfeiffer (media [DE]) 228 2,5 (2,9) 3 (2,8) 0,23 2,4 (2) 2,9 (2,9) 0,40 3,6 (3,4) 2,7 (2,8) 0,23 3,2 (3) 2,7 (2,8) 0,29
Índice de Charlson (media [DE]) 228 3,2 (2,2) 3,1 (1,7) 0,71 2,5 (1,7) 3,2 (1,9) 0,08 2,3 (1,4) 3,27 (1,9) 0,00 3,4 (1,8) 3 (2) 0,18
Dislipemia (%) 91 40,9 39,9 0,87 26,3 41,1 0,19 17,2 43,6 0,00 51,5 35,4 0,02
Cardiopatía isquémica (%) 84 45,2 32,2 0,04 21 38,5 0,13 27,6 38,4 0,26 33,8 38,4 0,51
FA (%) 111 53,6 46,2 0,28 57,9 48,1 0,41 48,3 49 0,94 41,2 52,2 0,12
FEVI >45 (%) 128 61,9 68,8 0,32 52,9 31,8 0,07 91,3 62,9 0,00 67,2 65,9 0,85
AI (media [DE]) 159 45,2 (8,6) 46,2 (9,8) 0,53 46,3 (8,4) 45,8 (9,5) 0,84 51,3 (13,5) 45 (8,4) 0,00 43,2 (6,7) 46,8 (10) 0,03
Hb (media [DE], g/dl) 228 9,9 (1,8) 10,7 (1,4) 0,00 11,6 (0,9) 10,3 (1,6) 0,00 11,2 (1,2) 10,3 (1,6) 0,00 10,6 (1,3) 10,3 (1,7) 0,11
Hematocrito (media [DE], %) 228 31,1 (5,3) 33,2 (4,3) 0,00 36,3 (2,9) 32,1 (4,8) 0,00 34,8 (3,6) 32,1 (4,9) 0,00 32,9 (4) 32,2 (5,1) 0,28
Creatinina (media [DE], mg/dl) 228 1,4 (0,6) 1,6 (0,8) 0,08 1,3 (0,5) 1,5 (0,8) 0,05 NA NA   NA NA  
FG<60 ml/min/1,73 m2 (%) 125 51,2 57,9 0,32 42,1 56,8 0,21 NA NA   NA NA  
Na (media [DE], mmol/l) 228 137 (5) 139 (5) 0,02 139 (5) 138 (5) 0,39 139 (5) 138 (5) 0,16 138 (5) 138 (5) 0,39
NYHA III–IV (%) 128 64,6 52,8 0,08 55,6 57,3 0,88 27,6 61,5 0,00 57,3 57 0,96
IC debut (%) 55 17,9 27,9 0,08 36,8 23,1 0,26 48,3 20,7 0,00 17,6 27 0,13
Anticoagulación (%) 228 23,8 25 0,84 15,8 25,4 0,57 34,5 20,6 0,09 26,1 23,9 0,84
Antiagregación (%) 228 52,4 34 0,00 36,8 41,1 0,71 20,7 43,7 0,01 40,6 40,9 0,96
Bloqueo SRA (%) 228 60,7 63,9 0,63 31,6 65,6 0,03 58,6 63,3 0,62 73,9 57,9 0,02
AINE (%) 228 4,8 3,5 0,63 5,3 3,8 0,55 0 4,5 0,24 2,9 4,4 0,59
Diuréticos (%) 228 75 72,2 0,64 63,2 74,2 0,30 58,6 75,4 0,05 81,2 69,8 0,07

AI: aurícula izquierda; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DE: desviación estándar; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; Hb: hemoglobina; IC: insuficiencia cardíaca; FG: filtrado glomerular (ml/mn/1,73 m 2); Na: sodio; NA: no aplicable, variable incluida en el criterio diagnóstico; NYHA: New York Heart Association; SRA: sistema renina angiotensina.

Tabla 4. Variables asociadas a distintas etiologías de la anemia en la insuficiencia cardíaca

Odds ratio Intervalo de confianza del 95%
Anemia ferropénica
Valor Hb al ingreso 1,40 1,16–1,68
Antiagregación 1,99 1,13–3,53
Anemia sin diagnóstico
Diámetro AI 0,90 0,85–0,96
Clase NYHA 0,14 0,04–0,50
Debut IC 5,41 1,65–17,65
Anemia inflamatoria
Edad 0,91 0,86–0,96
Dislipemia 2,80 1,24–6,30
Diámetro AI 1,06 1,01–1,11
Bloqueo SRA 3,29 1,36–7,94

AI: aurícula izquierda; Hb: hemoglobina; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: New York Heart Association; SRA: sistema renina angiotensina.



Los pacientes con hemodilución eran quienes tenían un valor de Hb más alto (p<0,0001) y era motivo de anemia con mayor frecuencia en los pacientes sin bloqueo del SRA (p=0,003).

El grupo sin diagnóstico etiológico de la anemia mostró menor comorbilidad, medida por el índice de Charlson (p=0,001), tenía antecedente de dislipemia con menor frecuencia (p=0,007) y fracción de eyección ventricular preservada en su mayoría (p=0,007), y estaba en clase I-II de la NYHA las semanas anteriores al ingreso (p=0,001). En la mitad de ellos, el episodio de IC constituía el debut del síndrome (p=0,001), tenían un diámetro de aurícula izquierda superior al resto (p=0,005); un valor de Hb al ingreso mayor (p=0,001) y con menor frecuencia eran tratados con antiagregantes (p=0,01). Cuando todas estas variables se introdujeron en un modelo de regresión, sólo tratarse de un debut de IC mantenía la asociación con la anemia (tabla 4).

En la anemia de enfermedad crónica, los pacientes eran de mayor edad (p=0,02), tenían un índice de Barthel discretamente inferior (p=0,04), dislipemia con mayor frecuencia (p=0,02), un diámetro auricular menor (p=0,01) y el 75% estaban siendo tratados con antagonistas del SRA (p<0,0001). Este factor, junto con la dislipemia, señalaba un riesgo alto de anemia de enfermedad crónica (tabla 4).

Tratamiento de la anemia en insuficiencia cardíaca descompensada

En referencia al tratamiento de la anemia, un total de 93 (44,5%) pacientes recibieron o iniciaron tratamiento activo para corregir la anemia en el ingreso hospitalario. Fueron transfundidos durante el ingreso hospitalario 17 pacientes (8,1%); otros 13 (6%) casos estaban siendo tratados con eritropoyetina; 54 (25,3%) sujetos recibieron suplementos de hierro, de los que una minoría era por vía parenteral (1,4%). Finalmente, 9 (4,3%) pacientes eran tratados con cobalamina y folatos.

Al analizar las variables asociadas a cada tipo de tratamiento, hallamos que los pacientes transfundidos tenían menor puntuación en la prueba de Pfeiffer (p=0,001), con mucha menor frecuencia recibían anticoagulantes (p=0,04) y mostraban valores de Hb inferiores a los no trasfundidos (p<0,0001) (tabla 5). Considerados globalmente todos los tratamientos para la anemia, recibir terapia activa para corregir la anemia se asoció de forma significativa a una menor edad (p=0,002), un mayor índice de Charlson (p=0,001) y a valores de Hb más bajos al ingreso (p<0,0001). Por el contrario, no tener cardiopatía isquémica disminuía la probabilidad de recibir tratamiento corrector de la anemia (p=0,034). En el análisis multivariante, la edad (OR=1,04; IC del 95%, 1–1,08) y la Hb al ingreso (OR=1,81; IC del 95%, 1,46–2,25) fueron factores predictores de una actitud de tratamiento activa.

Tabla 5. Factores asociados al tratamiento de la anemia en la insuficiencia cardíaca

Transfundidos Tratamiento activo
No p No p
  N 17 211   93 135  
Edad (media [DE], años) 228 79,8 (7,9) 79,1 (9,7) 0,70 77 (9,4) 80,6 (7,7) 0,00
Índice de Barthel (media [DE]) 228 84,7 (18,1) 77,9±24,1 0,16 80,2±21,8 77,2±25 0,35
Pfeiffer (media [DE]) 228 1,6 (1,2) 2,9 (2,9) 0,00 2,8 (2,8) 2,9 (2,9) 0,74
Índice de Charlson (media [DE]) 228 3,1 (2,3) 3,1 (1,9) 0,96 3,4 (2,2) 3 (1,8) 0,09
Dislipemia (%) 91 41,2 40,2 0,93 42,4 38,8 0,58
Cardiopatía isquémica (%) 84 23,5 38,1 0,23 45,1 31,3 0,03
FA (%) 111 64,7 47,6 0,17 47,3 50 0,69
FEVI > 45 (%) 128 13,3 35,4 0,08 37,5 31 0,34
AI (media [DE]) 159 49,56 (8,1) 45,5 (9,4) 0,09 44,7 (9) 46,6 (9,6) 0,19
Hb ingreso (media [DE], g/l) 228 8 (1,7) 10,6 (1,4) 0,00 9,6 (1,8) 10,9 (1,2) 0,00
Hematocrito (media [DE], %) 228 24,7 (4,7) 33 (4,2) 0,00 30,2 (5,3) 34 (3,7) 0,00
Creatinina (media [DE], mg/dl) 228 1,4 (0,5) 1,5 (0,8) 0,39 1,6 (0,9) 1,5 (0,6) 0,29
FG<60 ml/min/1,73 m2 125 64,7 54,8 0,43 59,1 53 0,36
Na (media [DE], mmol/l) 228 135 (6) 138 (5) 0,00 137 (5) 138 (5) 0,10
NYHA III–IV (%) 128 52,9 57,5 0,71 59,3 55,6 0,58
IC debut (%) 55 29,4 23,8 0,60 19,3 27,6 0,15
Anticoagulación (%) 228 5,9 26,7 0,04 19,3 28,1 0,13
Antiagregación (%) 228 35,3 41,2 0,63 46,2 37 0,16
Bloqueo SRA (%) 228 76,5 61,6 0,22 61,3 63,7 0,71
AINE (%) 228 11,8 3,3 0,13 6,4 2,2 0,16
Diuréticos (%) 228 64,7 73,9 0,40 74,2 72,6 0,78

AI: aurícula izquierda; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; DE: desviación estándar; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; FG: filtrado glomerular (ml/min/1,73 m 2); Hb: hemoglobina; IC: insuficiencia cardíaca; NYHA: New York Heart Association; SRA: sistema renina angiotensina.



Discusión

El estudio GESAIC muestra una alta prevalencia de ferropenia entre los pacientes ingresados por IC descompensada (un 36,8%). Esta es una situación con múltiples posibles causas, como déficit alimentario, absorción entérica disminuida o pérdidas inadvertidas, entre otras. Es relevante que la tercera parte de los pacientes con el denominado patrón crónico de anemia tenían un filtrado glomerular superior a 60 ml/min, no pudiéndose, por tanto, atribuir la anemia a insuficiencia renal. Este grupo de anemia sin diagnóstico representa el 12% de la serie, datos concordantes con los referidos por Cromie et al5, aunque es difícil comparar los escasos estudios existentes sobre la etiología de la anemia en la IC por la importante variabilidad de criterios metodológicos entre ellos. De hecho, la mayoría de los trabajos existentes tan sólo recogen el patrón celular según el volumen corpuscular medio de los hematíes, sin acompañarlo de un estudio básico para descartar deficiencias en los oligoelementos necesarios para la eritropoyesis. Por otro lado, muchas de las series proceden de ensayos clínicos con una población que difiere en sus características basales de las series hospitalarias de pacientes con IC. Así, en un trabajo canadiense de base poblacional1, se describe anemia en el 17% de los casos de IC de debut; de ellos, el 21% por ferropenia; sin embargo, el criterio de anemia es menos sensible que la definición de la OMS utilizada en el estudio GESAIC y la metodología para establecer el diagnóstico etiológico de la anemia no se describe. Además, sólo incluye IC de debut, una situación clínica que, en nuestra serie, disminuye en un 10% la causa ferropénica. En cambio, un estudio más reciente que realizaba a todos los pacientes un examen de médula ósea, hallaba déficit de hierro en el 73% de los casos7; no obstante, era una serie muy pequeña y seleccionada, excluidos los pacientes con una causa de anemia diagnosticada previamente o con una creatinina sérica >3 mg/dl. Junto a este alto porcentaje de pacientes con déficit de hierro, encontramos otro 8% de casos con causas fácilmente tratables, como son la anemia megaloblástica o la anemia asociada al hipotiroidismo. Esta última causa era potencialmente importante en un estudio en el que el 40% de los pacientes con anemia de patrón normocítico tenían valores de TSH por encima de la normalidad. Se trataba de una serie retrospectiva, de pacientes en clase IV de la NYHA y sin especificar el momento del ingreso en el que se determinaba la TSH5. Estos altos porcentajes no han sido corroborados por ningún otro estudio; en nuestra serie, el hipotiroidismo clínico era la causa de la anemia en el 4,4% de los pacientes y en otro porcentaje igual existían valores elevados de TSH (datos no mostrados), pero coincidiendo con otras entidades nosológicas causantes de anemia.

Un hallazgo de interpretación difícil en nuestro estudio es la asociación de anemia ferropénica al tratamiento con antiagregantes pero no con anticoagulantes, que sí han descrito otros autores22; ello ocurre sin que exista un mayor uso de antiagregantes o anticoagulantes que el descrito por el resto de estudios publicados, que además muestran menor incidencia de microcitosis y ferropenia23. Esto podría deberse al estrecho seguimiento y control del paciente con dicumarínicos, en el que hay detección e intervención temprana en caso de producirse anemia, mientras que el tratamiento con antiagregantes a dosis bajas se considera seguro y de bajo riesgo hemorrágico. Sin embargo, en nuestro estudio, los pacientes con anemia ferropénica eran quienes ingresaban con valores de Hb más bajos, mientras que los pacientes con anemia por hemodilución eran quienes tenían los valores de Hb al ingreso más altos. En ellos coincidía, además, una menor frecuencia de tratamiento con bloqueo del SRA y que era un debut de IC, es decir, no estaban en tratamiento óptimo de la IC.

Hemos distinguido, dentro del patrón normocítico de anemia, el más frecuente de la IC, la existencia de dos grupos. El primero es en el que existe una enfermedad crónica, además de la IC, reconocida como causa de anemia; mayoritariamente IRC. Se trata de pacientes de mayor edad con dos de los factores clásicos descritos en la asociación anemia e IC; uno mayor y determinante, la IRC, y otro añadido en su manejo, como es el bloqueo del SRA, sobre el que cada vez hay más evidencias de su efecto potenciador de la anemia en la IC24, ya que interfiere en la producción de eritropoyetina por el riñón y su actividad en la médula ósea25,26. El segundo grupo está constituido por pacientes con anemia normocítica, ferritina normal y sin otra enfermedad crónica asociada, excepto la IC. Son pacientes con menor comorbilidad, FEVI preservada y, en la mitad de los casos, es el episodio inicial de la IC. Esta situación nos sugiere que la anemia crónica asociada a la IC empieza, en no pocos casos, antes de existir una caída del filtrado glomerular por debajo de 60 ml/min, lo que demuestra el carácter inflamatorio de la IC crónica, que inicia la resistencia de la médula ósea a la acción de la eritropoyetina. Más tarde, al concurrir la IRC en el paciente, se suma al síndrome un descenso en la producción de eritropoyetina por parte del riñón, completándose así el llamado síndrome cardiorrenal. Todo ello puede enmascararse o agravarse por otros factores en el tiempo, como las altas dosis de IECA, tratamientos con AINE, pérdidas inadvertidas de hierro, malnutrición, etc. En el estudio no realizamos la determinación de marcadores inflamatorios en nuestros pacientes para confirmar esta hipótesis.

Por último, es preciso señalar que, a pesar del reconocido valor de la anemia como factor de peor pronóstico para los pacientes con IC27, tan sólo en la mitad de los pacientes existía una actitud activa frente a la anemia y es más probable que reciban tratamiento los pacientes mas jóvenes y con anemias más importantes. Esto puede deberse a la falta de directrices en las guías de práctica clínica actuales, pero si consideramos la prevalencia de la anemia carencial más la secundaria a IRC tendríamos justificación para realizar un tratamiento hasta en un 70% de los pacientes con anemia, para aumentar los valores de Hb y con ello, probablemente, mejorar su capacidad funcional28.

Entre las limitaciones de nuestro estudio, hay que resaltar que podría existir una infravaloración del número de pacientes con hemodilución, habida cuenta de la corta estancia media en nuestros servicios hospitalarios, con altas precoces en los que aún puede existir un aumento del volumen plasmático de la IC. No obstante, de existir, este error debe ser mínimo al concentrarse en los primeros días del tratamiento la depleción hidrosalina y, por tanto, una cifra de Hb en las 24 h anteriores al alta es un valor real bastante fiel de la cifra en el paciente una vez compensado. No obstante, no excluimos a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el 25% de la serie; en ellos, la hipoxia crónica que induce poliglobulia podría minimizar la auténtica prevalencia de la anemia, por hemodilución o no.

En definitiva, la causa de la anemia en la IC es variable y, en un porcentaje importante, podemos tratarla y mejorar las condiciones hemodinámicas del paciente. En el grupo mayoritario de pacientes afectados de IC con anemia normocítica habremos de esperar los resultados de ensayos actualmente en curso para disponer de orientaciones claras en su manejo, pero debemos considerar la existencia de pacientes con anemia sin deterioro importante del filtrado glomerular.

Lista de investigadores del grupo GESAIC (Grupo para el Estudio y Significado de la Anemia en la Insuficiencia Cardíaca)

Andalucía: Hospital Universitario Virgen de la Macarena de Sevilla (Oscar Aramburu Bodas; José Luís Arias Jiménez; Prado Salamanca Bautista y Ester Guisado Espartero).

Aragón: Hospital Comarcal de Alcañiz (Eduardo Aguilar Cortés, Juan Pablo Salvador Minguez y Jesús María Lasso Olayo), Hospital Royo Villanova de Zaragoza (Jesús Díez Manglano).

Catalunya: Hospital Municipal de Badalona (Jorge Grau Amorós, Nuria Galofré, Ludmila San Vicente Urondo y Ana Serrado Iglesias); Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona (Agustín Urrutia); Hospitals del Vall d’Hebró de Barcelona (Jesús Recio Iglesias); Hospital de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat (Francesc Formiga, Antoni Riera Mestre y Ferran Llopis Roca); Hospital General de L’Hospitalet de Llobregat (Luís Miguel Ceresuela); Hospital de Mora de Ebre (Miquel Camafort Babkowski); Consorci Hospitalari del Parc Taulí de Sabadell (Rosa Jordana Comajuncosa y Gianni Lucchetti D’Aniello); Hospital Sant Jaume de Olot (Joan Carles Trullàs Vila i Josep Bisbe); Hospital de L’Esperit Sant de Santa Coloma de Gramanet (Teresa Poblet Farrés).

Galicia: Complexo Hospitalario Universitario de Vigo (Avelino Rodríguez).

Illes Balears: Hospital Universitari de Son Dureta de Palma de Mallorca (Malena Femenías Sureda y Jordi Forteza-Rey).

Comunitat Valenciana: Hospital General de Castelló (Bernardino Roca Villanueva).

Autor para correspondencia.
Jorge Grau Amorós
Dirección: jgrau@bsa.cat

1: Al final del artículo se relacionan los integrantes del estudio GESAIC.

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