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2013 FI

1.252
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2013

Indexed in:

Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, SciVerse ScienceDirect

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Estudio de la concordancia diagnóstica entre el área médica de urgencias y la de hospitalización en un hospital general

Diagnostic concordance between emergency room and hospitalization in medical patients

Pere Tudela a, Josep Maria Mòdol a, Aina Veny a, Jordi Tor b, Montserrat Bonet a, María José Rego a

a Unidad de Urgencias. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
b Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona. España.

Palabras Clave

Diagnóstico. Urgencias. Concordancia. Error.

Keywords

Diagnosis. Emergency. Concordance. Mistake.

Abstract

Fundamento: Conocer la concordancia diagnóstica entre urgencias y hospitalización, analizando el índice de error, sus características epidemiológicas y motivos fundamentales. Pacientes y método: Se analizaron los ingresos en el área médica, estableciendo tres niveles de concordancia: coincidente (A), sindrómica (B) y errónea (C). Se compararon las variables edad, sexo, horario y estancia, en los grupos A + B y C. En el grupo C se determinó el motivo fundamental del error. Resultados: La concordancia fue nivel A en el 88,1%, B en el 7,3% y C en el 4,6%. No hubo diferencias significativas en la distribución de las variables analizadas. Los motivos de error más frecuentes fueron una valoración clínica insuficiente (50%) y la interpretación de la radiografía de tórax (28,6%). Conclusiones: La concordancia diagnóstica fue mayoritaria, con un índice de error inferior al 5%. No hallamos un perfil epidemiológico ni clínico característico del error. El motivo más frecuente de error fue una insuficiente valoración clínica.

Abstract

Background: The purpose of this study was to know the concordance of diagnosis between emergency rooms amd hospitalization wards and to analyze the mistake index, the epidemiological characteristics and the main reasons for the mistakes. Patients and method: We analyzed hospitalized patients and used a three-level concordance: exact diagnosis (A), syndromical concordance (B) and mistake (C). We compared age, sex, time and days of hospitalization between the groups A+B and C. We also analyzed the causes of mistakes in group C. Results: We found 88.1% of patients in level A, 7.3% in level B and 4.6% in level C. There were no significant differences in the variables analyzed. Main mistakes were a deficient clinical evaluation (50%) and X-ray interpretation (28.6%). Conclusions: Concordance of diagnoses was the rule, with less than 5% mistakes. There is no clinical or epidemiological pattern for the mistake. The most frequent cause for it was a deficient clinical evaluation.

Article

En la labor asistencial de los servicios de urgencias resulta fundamental obtener un diagnóstico correcto del proceso que motiva la consulta del paciente. Las decisiones posteriores, como el tratamiento específico, la necesidad de ingreso hospitalario, el pronóstico y la información, dependen estrechamente de una adecuada aproximación diagnóstica.

En este sentido, es habitual que los clínicos que trabajan en urgencias sientan cierta inquietud por conocer el desenlace final de los pacientes que han atendido y la concordancia entre el diagnóstico que se realizó en urgencias y el definitivo tras la hospitalización, con el propósito de mantener un cierto control de su función diagnóstica. Sin embargo, aunque el error diagnóstico es uno de los acontecimientos adversos que pueden ocurrir en los pacientes hospitalizados y los servicios de urgencias son una de las áreas de alto riesgo1, no es habitual que exista un sistema de vigilancia en este sentido, ni disponemos de valores estandarizados del índice aceptable de error diagnóstico en las áreas de urgencias.

Por todo ello nos proponemos estudiar el grupo de pacientes atendidos en urgencias médicas y posteriormente ingresados en el hospital para conocer la concordancia entre el diagnóstico de urgencias y el definitivo al alta, analizando: a) el índice de error diagnóstico; b) la posible relación entre éste y algunas variables epidemiológicas, y c) los motivos fundamentales de los errores.

Pacientes y método

Se trata de un estudio observacional, descriptivo y analítico, retrospectivo. La población de estudio la constituyen los pacientes ingresados desde el área médica de urgencias (excluyendo las traumatológicas, quirúrgicas, pediátricas y ginecológicas) correspondientes a los días 1 al 18 de noviembre de 2001, en un hospital universitario de 580 camas, que atiende una media diaria de 75 urgencias médicas. A través de la historia clínica se recogieron la edad, el sexo, el horario de entrada en urgencias (mañana: de 8 a 15 h; tarde: de 15 a 22 h; noche: de 22 a 8 h), motivo fundamental de consulta, diagnóstico que se estableció en urgencias (según consta en la historia clínica de urgencias) y servicio en el que ingresó. Posteriormente se revisaron los días de estancia y el diagnóstico principal en el informe de alta o epicrisis. Los diagnósticos se codificaron según la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a edición, Modificación Clínica (CIE-9-MC). Consideramos tres niveles de concordancia diagnóstica: diagnóstico coincidente (A); diagnóstico no coincidente pero sindrómicamente correcto, que no se podía haber especificado en urgencias (exploraciones pendientes) (B), y diagnóstico erróneo (C). En los casos de nivel C se revisaron detalladamente la historia clínica y las exploraciones complementarias necesarias para determinar si el motivo del error residía fundamentalmente en: a) una valoración clínica insuficiente (de antecedentes, de síntomas o de signos de la exploración física); b) la interpretación radiológica; c) la interpretación electrocardiográfica; d) la interpretación analítica, o e) motivo no determinado. Se recogió si hubo algún caso de fallecimiento.

Se agruparon los grupos A y B, ambos con diagnóstico no erróneo, para comparar las variables analizadas (edad, sexo, horario y estancia) con el grupo C, de diagnóstico claramente erróneo.

Para el análisis estadístico, las variables cuantitativas fueron estudiadas mediante la prueba de la t de Student y en las variables cualitativas se compararon las proporciones mediante la prueba de la * 2.

Resultados

Durante el período estudiado se realizaron desde el área médica de urgencias 302 ingresos (correspondientes al mismo número de pacientes). La edad media fue de 65,8 años (extremos, 16-94), siendo el 66,9% varones. Por servicios correspondieron a la unidad de corta estancia un 22,5%; a medicina interna el 21,5%; a cardiología un 13,9%; a neurología un 10,6%; a neumología el 9,6%; a oncología el 8,3%; a aparato digestivo un 5,6%; a nefrología el 3%; a hematología el 1,7%; a la unidad de cuidados intensivos el 1,7%; a endocrinología el 1%; a reumatología el 0,3%, y a dermatología el 0,3%. Los motivos de consulta más frecuentes fueron disnea (29,1%), fiebre (15,2%), dolor torácico (14,2%), déficit neurológico (9,6%) y edemas (4,3%). El 27,5% restante correspondía a un grupo miscelánea.

La concordancia diagnóstica fue de nivel A en 266 casos (88,1%), nivel B en 22 (7,3%) y nivel C en 14 (4,6%). La distribución por servicios en los que se había replanteado el diagnóstico era: 8 en medicina interna (12% de los ingresos), dos (6,8%) en neumología, uno (4%) en oncología, dos (3%) en unidad de corta estancia y uno (3%) en neurología. Los casos del grupo B precisaron para llegar al diagnóstico específico de determinaciones microbiológicas (8 casos), biopsia (6), cateterismo cardíaco (3), ergometría (2), estudio Holter (2) y laparotomía exploradora (1).

En la tabla 1 se recoge la distribución de las variables comparadas en los grupos con y sin error diagnóstico. No hubo en ninguna de ellas diferencias estadísticamente significativas.

En la tabla 2 se exponen las características clínicas de los casos con error diagnóstico. Los motivos de error eran una valoración clínica insuficiente en 7 casos (50%), la interpretación radiológica en 4 (28,6%), la interpretación analítica en dos (14,2%) y la interpretación electrocardiográfica en uno (7,1%). No hubo ningún fallecimiento.

Discusión

La concordancia diagnóstica entre urgencias y hospitalización, en nuestro estudio, es alta, con un índice de error diagnóstico del 4,6%. Como referencia disponemos de tan sólo dos trabajos previos, en los que el índice de error fue de 0,6%2 y de 14,6%3. Nuestra cifra es intermedia y parece aceptable, aunque desconocemos por el momento la existencia de un valor estandarizado de adecuación diagnóstica.

Según nuestros resultados, la edad, el sexo y el horario no están relacionados con el error diagnóstico. Tampoco existe en el grupo mal diagnosticado ningún predominio de algún motivo de consulta o diagnóstico específico. Plaza et al3 describieron dificultades en el diagnóstico de las enfermedades cardíacas y digestivas. En el trabajo de Chellis et al2, con una serie de 28 errores, los diagnósticos omitidos con más frecuencia fueron hemorragia digestiva (5 casos), intoxicación digitálica (en tres) y neumonía (en otros tres), además de un grupo de miscelánea. Han sido descritos también errores diagnósticos en urgencias por omisión de embolia pulmonar2,4 y meningitis5. Por otro lado, los trabajos que han analizado los errores en el grupo de pacientes fallecidos en urgencias refieren una baja sensibilidad diagnóstica para algunas neoplasias, pancreatitis e isquemia mesentérica6. Famularo et al7 analizaron los errores diagnósticos en pacientes fallecidos en urgencias o ingresados durante las primeras 24 h en la unidad de cuidados intensivos. Con estos criterios hallaron 4 casos en el período de un año, en un hospital docente con 110.000 urgencias anuales. Los diagnósticos omitidos fueron embolia pulmonar (dos casos), disección aórtica y hemorragia subaracnoidea. Esta gran dispersión de los diagnósticos en diferentes estudios y la ausencia de relación con la edad, el sexo y los horarios nos inducen a pensar que el error diagnóstico es probablemente un fenómeno aleatorio, que no parece depender de ninguna entidad clínica específica.

En cuanto al motivo de error, en nuestra serie destaca que la causa principal (50%) es una inadecuada valoración clínica. Además, estos resultados son coincidentes con el trabajo de Chellis et al2, en el que el criterio de error más frecuente (40%) se detectó en la historia clínica y el examen físico. No obstante, para interpretar estos resultados cabe considerar también la posibilidad de que en algún caso la valoración clínica no sea incorrecta, sino que se trate de la evolución de la enfermedad, que en ocasiones puede incrementar su expresividad y hacer evidente tras el ingreso un diagnóstico que inicialmente pasó inadvertido. Los errores en la interpretación de la radiografía de tórax son, por otro lado, la segunda causa de error, y han sido referidos y analizados recientemente en un trabajo de Urrutia et al8. Todo ello indica que para mejorar el acierto diagnóstico puede ser útil realizar una detenida y sistemática valoración clínica y radiológica, dedicando el tiempo suficiente, y sin pasar por alto los datos que no concuerdan con la presunción diagnóstica inicial. A su vez, para llevar a cabo este propósito sería necesario disponer de profesionales clínicamente experimentados y evitar la saturación en los servicios de urgencias.

Como limitaciones de nuestro estudio hay que destacar dos aspectos; por una parte, haber asumido el diagnóstico final como el certero, ya que existe la posibilidad de que pueda ser erróneo. Asimismo, puede haber sucedido que el limitado número de casos en el grupo C haya determinado alguno de nuestros resultados. Por otro lado, nuestro trabajo sólo evalúa la concordancia diagnóstica en el grupo de pacientes ingresados y, por tanto, limita sus conclusiones a esa circunstancia, planteando la incógnita de cómo son el acierto diagnóstico y el índice de error en los no ingresados. Algunos estudios han valorado ciertos aspectos en este sentido9,10, pero existen importantes dificultades metodológicas a salvar para poder estudiar de forma explícita estas cuestiones en el grupo de pacientes dados de alta en urgencias.

Agradecimiento

A la Dra. Carme Forcada por su asesoramiento en los aspectos metodológicos.

 

Bibliography

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Medline
Articulo
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4.Tudela P, Davant E, Monreal M, Segura A, Valencia J, Carreres A. Análisis clínico de la tromboembolia pulmonar no sospechada en el servicio de urgencias. Med Clin (Barc) 2000;114: 292-3.
5.Mòdol JM, Tudela P, Veny A, Sahuquillo JC, Tor J, Giménez M. Indicaciones y rendimiento diagnóstico de la punción lumbar en urgencias. Med Clin (Barc) 2002;118:10-2.
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Medline
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9.Tudela P, Queralt C, Giménez M, Carreres A, Tor J, Sopena N, et al. Detección de bacteriemia en pacientes dados de alta en urgencias: estudio de 61 episodios. Med Clin (Barc) 1998;111: 201-4.
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