x

¿Aún no está registrado?

Cree su cuenta. Regístrese en Elsevier y obtendrá: información relevante, máxima actualización y promociones exclusivas.

Registrarme ahora
Help - - Sign up - Phone number 902 888 740
Search

2013 FI

1.252
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2013

Indexed in:

Current Contents/Clinical Medicine, Journal Citation Reports, SCI-Expanded, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, MEDES, PASCAL, SCOPUS, SciVerse ScienceDirect

SCImago Index

SCImago Journal & Country Rank

Complicaciones dermatológicas después del trasplante cardíaco. Incidencia y pronóstico

Dermatologic complications following heart transplantation. Incidence and prognosis

Alfonso Castro-Beiras a, Alicia Freire-Ruaño b, Maria G Crespo-Leiro b, Javier Muñiz c, Maria J Paniagua b, Manuel Almagro d

a Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad de La Coruña. Programa de Trasplante Cardíaco.
b Programa de Trasplante Cardíaco.
c Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad de La Coruña.
d Servicio de Dermatología. Hospital Juan Canalejo. La Coruña.

Palabras Clave

Trasplante cardíaco. Complicaciones dermatológicas. Infecciones cutáneas. Tumores cutáneos.

Keywords

Heart transplantation. Cutaneous complications. Skin infections. Skin neoplasms.

Abstract

Fundamento: Análisis de las lesiones dermatológicas postrasplante cardíaco (TC), los factores predisponentes y el pronóstico.

Pacientes y métodos: Estudio retrospectivo de lesiones dermatológicas en 192 TC, en el que se analizan: edad, sexo, residencia, diabetes post-TC, inmunodepresión y profilaxis con aciclovir/itraconazol.

Resultados: Hubo 163 lesiones dermatológicas en 93 pacientes; las principales, 115 infecciosas (70,5%) y 20 tumorales (12,3%). Las infecciones más frecuentes fueron 22 herpes zoster y 53 pitiriasis versicolor. De 20 lesiones tumorales, 3 eran malignas: 2 carcinomas epidermoides y un sarcoma de Kaposi. Ninguna lesión dermatológica causó hospitalización prolongada. No se observó relación entre la aparición de lesión dermatológica y las variables propuestas.

Conclusiones: Las lesiones dermatológicas post-TC más frecuentes fueron las infecciosas. La incidencia de carcinoma epidermoide es baja, con buen pronóstico debido a un diagnóstico y tratamiento tempranos.

Article

Las complicaciones dermatológicas son frecuentes tras el trasplante cardíaco1, y en ocasiones constituyen una causa importante de morbimortalidad. El tipo y la incidencia son variables, aunque las descritas con más frecuencia en las series publicadas son infecciosas1-4, tumorales5-8 y reacciones cutáneas a fármacos1,3. Su aparición se ha relacionado con el tipo y dosis del tratamiento inmunosupresor7, condiciones previas del receptor6 y factores medioambientales6,7. La trascendencia de estos y otros factores de riesgo no es bien conocida.

Para un mejor conocimiento del tipo e incidencia de estas complicaciones dermatológicas, pronóstico y posibles factores predisponentes, se ha llevado a cabo un estudio en una cohorte histórica de los pacientes que recibieron un trasplante cardíaco en el Hospital Juan Canalejo de La Coruña.

Pacientes y métodos

Se revisaron las historias clínicas de 225 pacientes que recibieron un trasplante cardíaco ortotópico desde abril de 1991 a enero de 1998. Se excluyeron 33 pacientes con supervivencia inferior a un mes. Los pacientes se siguieron hasta su fallecimiento y/o cierre del seguimiento (31 de agosto de 1998), recogiendo todas las complicaciones dermatológicas. Recibieron el siguiente tratamiento:

 

1. Protocolo de inmunodepresión. Se realizó con «triple terapia»: ciclosporina ajustada según valores en sangre (200-300 ng/ml, método TDx monoclonal específico) y función renal; azatioprina (1-2 mg/kg/día inicialmente, ajustando con posterioridad la dosis según toxicidad medular), y corticoides: 125 mg/8 h i.v. de metilprednisolona, 3 dosis, y posteriormente 0,8 mg/kg/día de prednisona oral, reduciendo la dosis 0,2 mg/kg/día cada semana hasta llegar a 0,2 mg/kg/día, que se mantiene como mínimo hasta el sexto mes. Esta dosis se va disminuyendo hasta 0,1 mg/kg/día. En los pacientes que a largo plazo desarrollan complicaciones graves por glucocorticoides y no presentan evidencia de rechazo, el tratamiento corticoide se suspende. En el postoperatorio inmediato, se utiliza tratamiento citolítico de inducción con anticuerpos monoclonales OKT3 hasta alcanzar valores terapéuticos de ciclosporina. Los episodios de rechazo agudo se tratan con bolos de 250 a 1g i.v./día de metilprednisolona durante 3 días.

2. Profilaxis de las infecciones. a) Nistatina oral; b) enjuagues orales con clorhexidina; c) desde marzo de 1994 200 mg/8 h de aciclovir oral; d) desde enero de 1995, 200 mg/24 h de itraconazol, todo ello durante los tres primeros meses; e) isoniazida el primer año en pacientes con Mantoux positivo o contacto previo con el bacilo tuberculoso, y f) pirimetamina los 6 primeros meses en pacientes sin anticuerpos frente a toxoplasma y donante con serología positiva al mismo.

Se definieron como complicaciones dermatológicas aquellas con un diagnóstico dermatológico específico y/o las que motivaron una interconsulta al servicio de dermatología.

Las variables analizadas fueron: a) dependientes: complicaciones dermatológicas, clasificadas en tumorales (malignas, premalignas, benignas), infecciosas (virales, bacterianas, fúngicas), reacciones de tipo alérgico y otras (no clasificables en los grupos anteriores), y b) independientes: edad (menores/mayores de 55 años), sexo, lugar de residencia (rural/urbana), aparición de diabetes mellitus postrasplante cardíaco dosis corticoide acumulada por tratamiento de rechazo y profilaxis con aciclovir e itraconazol durante los tres primeros meses (sí/no).

El análisis estadístico se llevó a cabo mediante el paquete SPSS para Windows, versión 8.0. La relación entre las distintas variables cualitativas y cuantitativas reconvertidas en cualitativas por división en categorías se estimó mediante el test de la *2 para variables no relacionadas. La significación estadística se estableció si p < 0,05.

Resultados

Se analizaron 192 pacientes con trasplante cardíaco (160 varones y 32 mujeres; edad media, 54 [11,4] años). Su seguimiento medio fue de 2,82 (1,84) años (1 mes-7,38 años, con una mediana de 2,39 años).

Se diagnosticaron 163 lesiones dermatológicas de novo en 93 pacientes. Las más frecuentes fueron las lesiones cutáneas de carácter infeccioso, 115 (70,55%), con una incidencia de 21,1 infecciones/100 pacientes-año, seguidas de las tumorales benignas y malignas, 19 (11,66%).

De las lesiones infecciosas, 57 fueron de origen viral: 22 herpes zoster, 20 herpes simple y 15 infecciones por el virus del papiloma humano (VPH) consistentes en 11 verrugas vulgares y 4 condilomas acuminados. Le siguen en frecuencia las lesiones fúngicas (55 casos): 53 pitiriasis versicolor, una candidiasis cutánea y una alternariosis. Todos los casos de pitiriasis versicolor evolucionaron favorablemente con tratamiento antifúngico tópico. La candidiasis cutánea se diagnosticó en una paciente de 68 años con inmunosupresión importante por rechazo cardíaco refractario y disfunción del injerto, que había recibido antibioterapia previa por sepsis bacteriana. Por alta sospecha clínica de candidiasis sistémica, se trató con anfotericina liposomal intravenosa, y la evolución fue favorable. El paciente con infección por Alternaria sp. era un varón de 68 años, que había recibido el trasplante 6 años antes y presentaba diabetes mellitus insulinodependiente. Se manifestó como micosis profunda prerrotuliana, precisando antifúngicos orales y exéresis quirúrgica; la evolución fue favorable. Se diagnosticaron 3 lesiones infecciosas bacterianas: dos celulitis y una foliculitis.

Desde el inicio de la profilaxis frente a Herpesvirus con aciclovir, no se detectaron infecciones herpéticas los 3 primeros meses postrasplante cardíaco. Así mismo, desde el inicio del tratamiento con itraconazol como profilaxis contra Aspergillus no hubo lesiones cutáneas fúngicas durante dicho período.

Se presentaron 3 tumoraciones cutáneas malignas (1,56%), en 3 pacientes: dos carcinomas epidermoides y un sarcoma de Kaposi (tabla 1). Los carcinomas epidermoides se trataron con exéresis, sin evidencia de recidiva tras un seguimiento de 7 y 25 meses, respectivamente. El paciente con sarcoma de Kaposi presentaba afectación visceral; se trató mediante reducción de la inmunosupresión, radioterapia local y quimioterapia, y falleció a los 50 meses postrasplante cardíaco.

En 4 pacientes se diagnosticaron lesiones tumorales premalignas (tabla 1); no se observó degeneración maligna en ningún caso. Hubo 12 lesiones benignas en 10 pacientes: dos dermatofibromas, 7 queratosis seborreicas, dos angiomas, y un queratoacantoma.

Se observaron 14 casos de reacciones cutáneas a medicamentos (8,6%); los más frecuentes fueron tres casos de erupción acneiforme inducida por esteroides y dos casos de exantema morbiliforme violáceo por cotrimoxazol.

Los 15 casos restantes (9,2%) corresponden a 7 quistes epidermoides y un caso de fascitis eosinofílica, liquen plano, eccema, púrpura simple, liquen espinuloso, hiperplasia sebácea, erupción solar polimorfa y poroqueratosis asociada a inmunosupresión.

Ninguna de las lesiones fue causa de mortalidad ni de hospitalización prolongada.

No se encontró relación estadísticamente significativa (p < 0,05) entre la aparición de complicaciones dermatológicas y los factores de riesgo propuestos: diabetes mellitus, postrasplante cardíaco, edad, sexo, zona de vivienda y dosis corticoide acumulada por tratamiento de rechazo postrasplante cardíaco. En el caso de los tumores malignos, debido a su baja frecuencia (3 casos), la estimación es muy imprecisa.

Discusión

Los pacientes con TC presentan complicaciones dermatológicas con frecuencia1. Éstas se han relacionado con la inmunodepresión crónica y otros factores como de exposición a radiación ultravioleta (UV), tipo de piel y edad1,6,8. Las series publicadas son escasas, con variaciones en la frecuencia y tipo de lesiones dermatológicas descritas (tabla 2).

Las lesiones de origen infeccioso fueron las más frecuentes en nuestra serie. Las virales aparecen en primer lugar (21 infecciones/100 pacientes-año), siendo el virus del herpes simple el más frecuentemente implicado, a diferencia de otros estudios donde predomina el VPH2. No se presentó ningún caso de infección viral herpética sistémica o formas graves como encefalitis o neumonía intersticial. Las infecciones por hongos fueron las segundas en frecuencia; en su mayoría se trataba de cuadros de pitiriasis versicolor, con buena evolución tras tratamiento tópico. Los dos casos de micosis grave (candidiasis cutánea y alternariosis) se produjeron en pacientes sometidos a trasplante que presentaban otros factores de riesgo para infecciones fúngicas como diabetes mellitus, antibioterapia previa, edad avanzada y/o inmunosupresión importante. En estos casos, es necesario un diagnóstico temprano y un tratamiento agresivo (a veces con cirugía), para controlar la infección y disminuir la elevada morbimortalidad asociada.

En las series de tumores cutáneos en pacientes sometidos a trasplante descritas en la bibliografía, la neoplasia más frecuente suele ser el carcinoma epidermoide2 (tabla 2), mientras que en inmunocompetentes es el carcinoma basocelular. Llama la atención la baja frecuencia de lesiones tumorales malignas y premalignas: sólo tres casos de lesión maligna (1,56%), con una incidencia de 0,5% tumoraciones malignas/100 pacientes-año. La diferencia es grande con respecto a otras series con un protocolo de inmunosupresión similar, como la de España et al6, con una frecuencia del 15,5%; Lampros et al8 (17%), y Jensen et al2 (12,95%). Esta discrepancia podría relacionarse con una baja exposición a la radiación UV, dado que Galicia se encuentra sobre los 42º de latitud norte, con 193 días nublados anuales (datos del Instituto Meteorológico Nacional). La importancia de las instrucciones sobre protección solar es difícil de evaluar, ya que estas recomendaciones son habituales en todos los grupos de trasplante.

Otro factor implicado podría ser el tiempo de seguimiento. En nuestra serie las lesiones aparecieron tardíamente (41 y 78 meses postrasplante cardíaco), siendo el seguimiento medio de 29 meses, mientras que en las series de Jensen et al2 y Lampros et al8 fue de 60 meses, y en la de España et al6, de 43,3 meses. Un mayor seguimiento en nuestra serie permitirá aclarar esta observación.

Aunque nuestro protocolo de inmunosupresión, basado en ciclosporina, azatioprina y prednisona, es similar al de las series referidas, es difícil valorar posibles diferencias en el grado de inmunosupresión. No es suficiente con describir los fármacos utilizados, ya que existen otros factores no evaluados en las diferentes series (incluyendo la nuestra) que contribuyen a la inmunovigilancia tumoral, como la dosis de cada fármaco, las enfermedades concomitantes o las infecciones inmunomoduladoras. De hecho, en nuestra serie no se observó un mayor riesgo acumulativo de desarrollo de tumores cutáneos en los pacientes que recibieron tratamiento para el rechazo con dosis altas de metilprednisolona con respecto a los pacientes que no la recibieron, pero, dado el escaso número de lesiones tumorales malignas, es imposible extraer conclusiones. Por tanto, son necesarios registros multicéntricos en los que se contabilicen todas las complicaciones dermatológicas que ayuden a identificar factores de riesgo y a elaborar estrategias preventivas.

Consideramos la vigilancia periódica de pacientes con trasplante cardíaco fundamental para la detección temprana de lesiones cutáneas, principalmente en el caso de infecciones y neoplasias, ya que el tratamiento precoz aumenta la posibilidad de su curación.

Bibliography

1.O'Conell BM, Abel EA, Nicoloff BJ, Bell BJ, Hunt SA, Theodore J et al. Dermatological complications following heart transplantation. J Heart Transpl 1986; 5: 430-436.
2.Jensen P, Clausen OP.F, Gueiran O, Simonsen S, Relbo A, Hansen S et al. Cutaneous complications in heart transplant recipients in Norway 1983-1993. Acta Derm Venereol (Stockh) 1995; 74: 400-403.
3.Goldstein GD, Gollub S, Gill B. Cutaneous complications of heart transplantation. J Heart Transpl 1986; 5: 143-147.
4.Gentry CO, Zeluff B, Kielhofner MA. Dermatologic manifestations of infectious disease in cardiac transplant patients. Infect Dis Clin North Am 1994; 8: 637-654.
Medline
5.Euvrad S, Kanitakis J, Pouteil Noble C, Dureau G, Touraine JL, Faure M et al. Comparative epidemiologic study of premalignant and malignant epithelial cutaneous lesions developing after kidney and heart transplantation. J Am Acad Dermatol 1995; 33: 222-229.
Medline
6.España A, Redondo P, Fernández AL, Zabala M, Herreros J, Llorens R et al. Skin cancer in heart tranplant recipients. J Am Acad Dermatol 1995, 32: 458-465.
7.Herreros J, Flórez S, Echevarría JR, Fernández AL, Pardo-Mindan FJ. Lymphoproliferative disease and cancer in the transplant patient. Rev Esp Cardiol 1995; 48 (Supl 7): 129-134.
8.Lampros TD, Cobanoglu A, Parker F, Ratkovec R, Norman DJ, Hershberger R. Squamous and basal cell carcinoma in heart transplant recipients. J Heart Lung Transplant 1998; 17: 586-591
Medline