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Hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma o ecocardiograma y complicaciones cardiovasculares en hipertensos tratados de la Comunidad Autónoma de Madrid. Estudio MAVI-HTA*

Left ventricular hypertrophy seen by electrocardiogram or echocardiogram and cardiovascular complications in hypertense subjects treated in the regional Community of Madrid. Anatomical modifications of left ventricle-HBP (AMLV-HBP) study

M Luque a, A Galgo b, E Abad c, I Egocheaga d, J J de la Cruz e, L Cea-Calvo f, J L Zamorano g

a Unidad de Hipertensión. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.
b Centro de Salud Espronceda. Madrid. España.
c Centro de Salud Las Águilas. Madrid. España.
d Centro de Salud Isla de Oza. Madrid. España.
e Departamento de Medicina Preventiva. Universidad Autónoma. Madrid. España.
f Departamento de Investigación Clínica. Merck Sharp & Dohme de España. Madrid. España.
g Unidad de Imagen Cardiovascular. Hospital Clínico San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave

hipertensión arterial, electrocardiografía, ecocardiograma, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad cardiovascular.

Keywords

arterial hypertension, electrocardiogram, echocardiogram, left ventricular hypertrophy, cardiovascular diseases.

Abstract

Objetivos. Evaluar la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica (HVI-ECG) y ecocardiográfica (HVI-ECO) en pacientes hipertensos en la Comunidad de Madrid, y su relación con la enfermedad cardiovascular (ECV) establecida. Pacientes y métodos. Estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico en centros de Atención Primaria de la Comunidad Autónoma de Madrid. Se incluyeron pacientes hipertensos de edad >= 50 años. Se recogieron datos demográficos, antropométricos, de presión arterial, factores de riesgo y enfermedades cardiovasculares. La HVI-ECG se evaluó con los criterios de voltaje de Cornell y Sokolow-Lyon, y la HVI-ECO mediante la masa ventricular izquierda (MVI) utilizando la fórmula de Devereux. Resultados. En 620 pacientes evaluables, 71 presentaron HVI-ECG (prevalencia del 11,5 %, similar en varones [10,6 %] y en mujeres [12,1 %; p = 0,565], sin asociación con la edad). En 580 pacientes con ecocardiograma, la prevalencia de HVI-ECO (MVI indexada por la superficie corporal >= 125 g/m2 [varones] y >= 110 g/m2 [mujeres]) fue de 56,4 %, mayor en mujeres (66,6 % frente a 42,4 % en hombres; p < 0,001), y mayor en edades más avanzadas (p tendencia lineal < 0,001). En el análisis multivariante no se observó asociación entre HVI-ECG y prevalencia de ECV. Sin embargo, los pacientes con HVI-ECO presentaron, respecto a los pacientes sin HVI-ECO, una prevalencia más de tres veces superior de ECV (odds ratio: 3,48 [intervalo de confianza 95 %: 1,75-6,74]). Conclusiones. La prevalencia de HVI-ECG fue del 11,5 %, mientras que por ECO ascendió a 56,4 %, y ésta se asoció a una prevalencia de ECV tres veces superior. Determinados pacientes hipertensos podrían beneficiarse del ecocardiograma en la valoración del riesgo cardiovascular.

Abstract

Objective. To assess the prevalence of left ventricular hypertrophy using electrocardiogram (ECG-LVH) and echocardiogram (ECHO-LVH) in hypertensive patients of the Autonomic Community of Madrid and its relationship to established cardiovascular disease (CVD). Patients and methods. Cross-sectional multicenter, epidemiological study conducted in Primary Health Care Centers of the Madrid Community. Hypertensive patients aged 50 years or more were included. Demographic, anthropometric, blood pressure, cardiovascular risk factors and disease data were obtained. ECG-LVH was assessed using the voltage criteria of Cornell and Sokolow-Lyon and ECHO-LVH by calculating the left ventricular mass (LVM) with the Devereux equation. Results. A total of 71 out of 620 evaluable patients had ECG-LVH (prevalence 11.5 %, similar in men and in women [10.6 % vs. 12.1 %; p = 0.565]), with no association to age. Prevalence of ECHO-LVH (LVM indexed by body surface >= 125 g/m2 [men] and >= 110 g/m2 [women]) in 580 patients with echocardiographic evaluation was 56.4 %, this being greater in women (66.6 % vs. 42.4 % in men; p < 0.001) and in older subjects (p linear trend < 0,001). In the multivariate analysis, no association was observed between ECG-LVH and established CVD. However, patients with ECHO-LVH, compared to those without ECHO-LVH, had more than a three-fold prevalence of CVD (OR 3.48 [95 % CI: 1.75-6.74]). Conclusions. Prevalence of ECG-LVH was 11.5 %, while it increased to 56.4% when the ECHO-LVH was used. The latter was associated to a three-fold prevalence of CVD. Some hypertensive patients could benefit from an echocardiogram in the assessment of their cardiovascular risk.

Article

Introducción

La manifestación más precoz de lesión cardíaca en el paciente con hipertensión arterial (HTA) es la presencia de hipertrofia ventricular izquierda (HVI) en el electrocardiograma (ECG) o en el ecocardiograma (ECO). La hipertrofia ventricular izquierda electrocardiográfica (HVI-ECG) es un factor de riesgo independiente para la aparición de complicaciones cardiovasculares en la población general1 y en los pacientes con HTA2,3, y su presencia aumenta también el riesgo de ictus4. Si bien el ECG es el método de cribado recomendado en medicina ambulatoria, especialmente en Atención Primaria, la sensibilidad de los distintos criterios para detectar HVI en los pacientes hipertensos es baja, aunque la especificidad es elevada5,6.

El ecocardiograma es más sensible para la detección de HVI en el paciente hipertenso, y puede ser especialmente útil para tomar decisiones terapéuticas en individuos sin HVI-ECG, pero en los que la identificación de lesión de órgano diana indicaría modificar la actitud terapéutica5. La presencia de hipertrofia ventricular izquierda en el ecocardiograma (HVI-ECO) también aumenta el riesgo de complicaciones4,7, pues se observa una relación directa entre mayor masa ventricular y mayor riesgo de complicaciones cardio y cerebrovasculares8,9. Sin embargo, su uso aún no está estandarizado como una exploración rutinaria en medicina ambulatoria.

La prevalencia de HVI-ECG en estudios realizados en España en Atención Primaria oscila entre el 10 % y el 20 %10-12. En las mujeres, la prevalencia suele ser mayor por el criterio de Cornell, mientras que en los varones lo suele ser por el de Sokolow-Lyon13. Por ecocardiograma, la prevalencia encontrada en estudios en nuestro medio ha sido variable: desde el 32 % en pacientes hipertensos leves de nuevo diagnóstico14 hasta el 50 %-70 % en pacientes ya tratados15,16. El ecocardiograma permite además definir el patrón geométrico del ventrículo izquierdo y su modificación con el tratamiento antihipertensivo, lo que tiene también implicaciones pronósticas17.

En la Comunidad de Madrid no existen estudios que hayan evaluado la prevalencia de HVI en hipertensos por distintos criterios electrocardiográficos y por ecocardiograma y su relación con la presencia de enfermedad cardiovascular establecida. El objetivo del estudio MAVI-HTA (Masa Ventricular Izquierda en población con Hipertensión Arterial en la Comunidad Autónoma de Madrid) fue conocer la prevalencia de HVI en pacientes hipertensos seguidos en centros de Atención Primaria de la Comunidad de Madrid mediante un análisis electro y ecocardiográfico y valorar su relación con la presencia de enfermedad cardiovascular establecida.

Pacientes y métodos

El estudio MAVI-HTA es un estudio epidemiológico, transversal y multicéntrico promovido por la Sociedad Madrileña de Hipertensión Arterial y realizado en centros de Atención Primaria de la Comunidad Autónoma de Madrid, en el que participaron 125 médicos, en un período comprendido entre enero y septiembre de 2006. El estudio fue aprobado por un Comité Ético de Investigación Clínica y los pacientes firmaron un consentimiento informado para participar. Se incluyeron pacientes con HTA de más de 6 me ses de antigüedad, de edad igual o superior a 50 años. La inclusión de los pacientes se realizó de forma consecutiva en un día determinado (6 pacientes por médico investigador).

Se obtuvieron los datos demográficos (edad y sexo), antropométricos (peso, estatura y perímetro abdominal), los factores de riesgo cardiovascular y la presencia o antecedente de enfermedad cardiovascular establecida (constatación en la historia clínica de cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular, arteriopatía periférica, insuficiencia cardíaca o fibrilación auricular conocidas). Los datos bioquímicos se recogieron de la historia si se disponía de ellos en los últimos 6 meses o se solicitaron al laboratorio en ese momento. La función renal se estimó mediante el filtrado glomerular calculado con la fórmula de MDRD18.

La presión arterial (PA) se obtuvo en situación basal con el paciente sentado. Se realizaron dos tomas separadas al menos un minuto y se consideró la media como la PA del paciente. Se consideró que el paciente tenía la PA controlada si ésta estaba por debajo de 140/90 mmHg en los pacientes no diabéticos o por debajo de 130/80 mmHg en los pacientes diabéticos.

La valoración de la HVI-ECG se hizo mediante un ECG realizado en la visita del estudio o en los 6 meses previos a la inclusión. El protocolo recogía la medición de los complejos y la anotación expresa de los resultados. El análisis se realizó mediante cálculo centralizado sobre las mediciones cuantitativas aportadas. Se consideró que el paciente tenía HVI-ECG si cumplía el criterio de Cornell (suma de onda R en la derivación aVL + onda S en V3 > 28 mm en varones y > 20 mm en mujeres)19 y/o el de Sokolow-Lyon (suma de S en V1 + R en V5-6 > 38 mm)20.

La HVI-ECO se valoró con un ecocardiograma modo M midiéndose el diámetro del ventrículo izquierdo (DDVI) y el grosor del septo y de la pared posterior (PP). La masa ventricular izquierda (MVI) se calculó con la fórmula de Devereux21: MVI (g) = 0,8 (1,04 [DDVI + PP + SEPTO]3 ­ [DDVI]3) + 0,6. La definición de HVI se realizó por dos criterios ecocardiográficos (MVI indexada por la superficie corporal y por la altura). Se consideró que el paciente presentaba HVI ecocardiográfica si la MVI indexada por la superficie corporal era >= 125 g/m2 (varones) o >= 110 g/m2 (mujeres)5.

El estudio ecocardiográfico se realizó mediante un ecocardiógrafo portátil modelo Sonosite Micromax en el medio ambulatorio de cada paciente por un cardiólogo experimentado que actuó como único observador.

Análisis estadístico

El cálculo del tamaño muestral se basó en la población total de personas en la Comunidad de Madrid de 50 o más años según el censo del año 2003 (1.751.588 personas), y sobre una prevalencia de HTA aproximada en esta población de un 60 % y una prevalencia esperada de HVI por ecocardiograma de un 40 %. Con estas premisas, utilizando la fórmula de estimación de una proporción por intervalos de confianza, estableciendo un nivel de confianza del 95 % (error tipo 1 asumido del 0,05) y para una precisión del ± 4%, se obtuvo un tamaño muestral mínimo de 576 sujetos. Asumiendo un porcentaje de pérdidas del 20 %, el número teórico de pacientes a reclutar fue 692. En la práctica, participaron 125 investigadores que aportaron una muestra final de 750 pacientes.

Las variables cualitativas se presentan con su distribución de frecuencias en porcentajes y las variables cuantitativas con su media y desviación estándar (DE). Para el análisis univariante por sexos, con las variables cualitativas se estudió la asociación con la prueba de la *2 o la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Las mismas pruebas se utilizaron para el estudio de la diferencia por grupos de HVI. En este caso, para estudiar la relación con las variables cuantitativas, previamente se realizó la prueba de bondad de ajuste a la distribución normal de Kolmogorov-Smirnov, en los casos en los que la variable cuantitativa se aproximó a esta distribución. La relación se estudió mediante la prueba "t" de Student de muestras independientes; en el caso de no aproximarse a la normal se empleó la prueba de la U de Mann Whitney.

Se analizó el impacto de la HVI sobre la prevalencia de enfermedad cardiovascular establecida mediante un modelo de regresión logística binaria. Se presentan las odds ratio (OR) de prevalencia ajustadas y su intervalo de confianza (IC) del 95 %.

En todos los contrastes de hipótesis se rechazó la hipótesis nula cuando el error de tipo I o error alfa fue menor de 0,05. Para el análisis se utilizó el paquete informático SPSS 14.0.

Resultados

Características de los pacientes

Se incluyeron en el estudio 707 pacientes, lo que supone una tasa de respuesta del 94,3 %, con una edad media de 67,1 ± 8,9 años, 44,1 % hombres y 55,9% mujeres. El índice de masa corporal medio fue de 29,2 ± 4,6 kg/m2, y un 39,6 % tenían obesidad. El 11,2 % eran fumadores, el 21,1 % ex fumadores y el 48,2 % comunicaron hábito sedentario. Presentaron diabetes mellitus el 19,3 %, enfermedad cardiovascular establecida el 11,5 % y el 3,7 % fibrilación auricular. La PA fue 138,0 ± 14,1/81,0 ± 8,7 mmHg y el porcentaje de sujetos con PA controlada 43,8 % (< 140/90 mmHg o < 130/80 mmHg en los diabéticos), similar en varones y en mujeres. Un 2,5 % de los pacientes no tenían tratamiento antihipertensivo, el 40,7 % estaba con monoterapia y el 56,8 % con combinación de fármacos. La creatinina media fue 1,0 ± 0,6 mg/dl y la media del filtrado glomerular calculado 80,1 ±34,4 ml/min/1,73m2.

Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda

La tabla 1 describe las prevalencias de HVI-ECG y HVI-ECO. El ECG, con los complejos adecuadamente medidos, estuvo disponible en 620 pacientes. Presentaron HVI-ECG 71 pacientes (prevalencia del 11,5 %). El 7,9 % presentó HVI por el criterio de Cornell y el 7,9 % por el de Sokolow-Lyon. La prevalencia global fue similar en varones y en mujeres (10,6 % y 12,1 %, respectivamente; p = 0,565). Las mujeres cumplieron con más frecuencia el criterio de Cornell que el de Sokolow-Lyon, mientras que los varones cumplieron el criterio de Sokolow-Lyon con más frecuencia (tabla 1). La prevalencia de HVI-ECG por rangos de edad se muestra en la figura 1. No se observó relación lineal significativa entre edad y prevalencia de HVI-ECG (p tendencia lineal 0,120; 0,751 en varones y 0,247 en mujeres).

Fig. 1. Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda por electrocardiograma por grupos de edad y sexo. Estudio MAVI-HTA.

Se dispuso de ecocardiograma evaluable en 580 pacientes. La prevalencia de HVI utilizando la MVI indexada por la superficie corporal con puntos de corte de >= 125 g/m2 (varones) y >= 110 g/m2 (mujeres) fue del 56,4 %, y fue mayor en mujeres que en hombres (p < 0,001) (tabla 1). La prevalencia utilizando la MVI indexada por la altura para un punto de corte de >= 51 g/m2,7 en ambos sexos fue del 81,6 %, y también fue superior en la mujer (p = 0,023, tabla 1). La figura 2 muestra la prevalencia de HVI-ECO por rangos de edad. La prevalencia aumentó con la edad, observándose una relación lineal significativa en el conjunto de la población (p tendencia lineal < 0,001) y en ambos sexos (p = 0,026 en varones y < 0,001 en mujeres).

Fig. 2. Prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda por ecocardiograma por grupos de edad y sexo. Estudio MAVI-HTA.

Hipertrofia ventricular izquierda y enfermedad cardiovascular establecida

La tabla 2 muestra las características de los sujetos con o sin HVI-ECG. Los sujetos con HVI-ECG se caracterizaron, con respecto a aquellos sin HVI-ECG, por ser de edad discretamente superior, tener menor porcentaje de obesidad, PA sistólica discretamente más elevada, masa ventricular izquierda más elevada y mayor prevalencia de HVI-ECO. No se observaron diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad cardiovascular entre los sujetos con y sin HVI-ECG.

La tabla 3 muestra las características de los sujetos con o sin HVI-ECO. Los sujetos con HVI-ECO se caracterizaron, con respecto a aquéllos sin HVI-ECO por ser de edad superior, tener mayor porcentaje de mujeres, menor porcentaje de obesos, tiempo de evolución de la HTA discretamente superior, FG más alto, masa ventricular izquierda más elevada y mayor prevalencia de HVI-ECG. La prevalencia de enfermedad cardiovascular establecida fue mayor en los pacientes con HVI-ECO (14,1 % frente a 5,9 %; p = 0,002), así como la prevalencia de fibrilación auricular. Cada manifestación de enfermedad cardiovascular fue más prevalente en los sujetos con HVI-ECO, y alcanzó significación estadística individualmente en el caso de la insuficiencia cardíaca y la enfermedad cerebrovascular.

Para valorar la relación entre presencia de HVI-ECG o HVI-ECO y enfermedad cardiovascular se construyó un modelo multivariante que incluyó edad, sexo, índice de masa corporal, PA sistólica, PA diastólica y diabetes mellitus. Las odds ratio de prevalencia de enfermedad cardiovascular se describen en la tabla 4. No se observó asociación entre HVI-ECG y prevalencia de enfermedad cardiovascular respecto a los pacientes sin HVI-ECG. Sin embargo, los pacientes con HVI-ECO presentaron, respecto a los pacientes sin HVI-ECO, una prevalencia más de tres veces superior de enfermedad cardiovascular establecida (OR: 3,44 [IC 95 %: 1,75-6,74]). La presencia simultánea de HVI-ECO e HVI-ECG no modificó la OR respecto a los sujetos sin HVI. La estratificación por sexo mostró asociaciones similares en varones y en mujeres (tabla 4). Un modelo alternativo en el que se incluyó como covariable el filtrado glomerular no modificó sustancialmente los resultados (datos no mostrados).

Discusión

Los principales resultados de este estudio transversal realizado en hipertensos de 50 o más años de la Comunidad de Madrid son los siguientes:

1) La prevalencia de HVI-ECG fue del 11,5 %, mientras que por ECO fue del 56,4 % (mayor aún utilizando la MVI indexada por la altura).

2) Los pacientes con HVI-ECO tuvieron prevalencias de enfermedad cardiovascular superiores, mientras que esta asociación no se observó en los pacientes con HVI-ECG.

3) El porcentaje de pacientes con la PA controlada fue del 43,8 %, discretamente superior al observado en otros estudios, aunque claramente insuficiente.

La prevalencia de HVI-ECG en este estudio fue del 11,5 %, intermedia entre el 7,2% del estudio PRESCAP10 y el 20,3 % del estudio ERIC-HTA11 o el 17,5 % del estudio DIORISC12. Estos estudios fueron de ámbito nacional e incluyeron una muestra mayor de pacientes. Es probable que la menor prevalencia de HVI-ECG en el estudio PRESCAP esté condicionada por la inclusión de sujetos de menor edad. En nuestro estudio no se observó un aumento lineal de la prevalencia de HVI-ECG con la edad, aunque fue discretamente superior a partir de los 70 años. Si bien son pocos los estudios de prevalencia con ECG realizados en contextos similares al nuestro, éstos parecen mostrar que la prevalencia de HVI-ECG aumenta con la edad. Así se observó en el estudio ERIC-HTA11 y en otros2,22.

Encontramos una mayor prevalencia de HVI-ECG por el criterio de Cornell en las mujeres y por el criterio de Sokolow-Lyon en los varones. Este hallazgo ya ha sido descrito en otros estudios tanto utilizando el producto23 como el voltaje de Cornell13. En general los pacientes con HVI-ECG por Sokolow-Lyon suelen ser con más frecuencia varones, no diabéticos y con índice de masa corporal menor, mientras que los sujetos con Cornell positivo suelen ser con más frecuencia mujeres o sujetos con obesidad o diabetes13,23. Las diferencias en la geometría del tórax y la posición del corazón entre mujeres y varones y entre sujetos con distinto índice de masa corporal puede ser la explicación a tal diferencia, que en todo caso sugiere la conveniencia de utilizar ambos criterios para mejorar la detección de HVI-ECG.

El estudio ecocardiográfico mostró una prevalencia de HVI-ECO del 56,4 % utilizando la MVI indexada por la superficie corporal, cifra que aumentó hasta el 81,6 % utilizando la MVI indexada por la altura. Es interesante la elevada prevalencia a pesar de que se trata de una muestra con baja prevalencia de HVI-ECG y de enfermedad cardiovascular. El ECO es una técnica con una sensibilidad muy superior y con una muy elevada especificidad24, aunque no está incorporada como herramienta rutinaria en la valoración del paciente con HTA. Sin embargo, en determinados pacientes la realización de ECO puede significar una modificación en la estratificación del riesgo vascular. En el estudio del Grupo MAPA-Madrid en 250 hipertensos no tratados se reportó que el 21 % eran sujetos con riesgo alto o muy alto, cifra que aumentaba al 47 % tras realizar ECO, al detectar éste una mayor prevalencia de HVI14. Otro estudio realizado sobre 155 pacientes con HTA leve no tratada (media de PA 149/94 mmHg) mostró que la realización de ecocardiograma elevaría desde el 14,1 % al 32,9 % el porcentaje de pacientes que, de acuerdo a las principales directrices de tratamiento de la HTA, requerirían tratamiento antihipertensivo inmediato25. Este hecho podría deberse a la detección de HVI-ECO en un amplio grupo de pacientes sin HVI-ECG. De hecho las directrices sucesivas de la Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología postulan la utilidad del ECO en aquellos sujetos que no tengan evidencia de lesión de órgano diana a otro nivel y estratificar de manera más precisa el riesgo cardiovascular para determinar de forma más adecuada el tratamiento5,26.

En consonancia con lo anterior, los sujetos de nuestro estudio con HVI-ECO mostraron una prevalencia de enfermedad cardiovascular establecida más de tres veces superior. No encontramos, sin embargo, asociación entre HVI-ECG y mayor prevalencia de enfermedad cardiovascular establecida, a diferencia de lo observado en otros estudios11. Es posible que el pequeño número de pacientes con HVI-ECG (únicamente 71) de nuestro estudio, en una población, además, con baja prevalencia de complicaciones cardiovasculares, justifique tal hallazgo. Ya los estudios de seguimiento han demostrado con claridad que la presencia de HVI-ECG aumenta el riesgo de complicaciones cardio y cerebrovasculares1-4.

El diagnóstico de HVI es esencial, pues, para la estratificación del paciente hipertenso, pero también para guiar el tratamiento antihipertensivo. Se conoce que en sujetos con HVI-ECG una disminución del voltaje de los complejos electrocardiográficos se asocia a un mejor pronóstico cardiovascular7 y que la reducción de la MVI también mejora el pronóstico27. Los últimos metaanálisis muestran que antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y antagonistas de los receptores de angiotensina II son más eficaces en la regresión de la HVI que diuréticos y betabloqueantes28. En el estudio LIFE, realizado en 9.193 pacientes con HTA e HVI-ECG, un tratamiento basado en losartán (asociado a hidroclorotiazida en la mayoría de los pacientes) redujo más la HVI tanto por ECG29 como por ecocardiograma27 frente a un tratamiento basado en atenolol (asociado a hidroclorotiazida en la mayoría de los casos), y esto se acompañó en el seguimiento de una disminución de la morbimortalidad cardiovascular, y especialmente del riesgo de ictus30.

Además cabe mencionar que el control de la PA, a pesar de ser insuficiente, fue discretamente superior a otros estudios realizados a nivel nacional en pacientes hipertensos en Atención Primaria10,11,31, en los que, en el mejor de los casos, se observó un porcentaje de controlados del 38,8 %31, o en estudios en otros países europeos32-34. Esto puede ser debido a un mayor uso de tratamiento en combinación (56,8 % de los pacientes) en comparación con otros estudios, donde el uso de combinaciones no llega al 45 %10,11,31. Este dato es de gran interés: se han descrito diferencias en la mortalidad por ictus en las distintas comunidades autónomas en España35, donde la Comunidad de Madrid aparece como la comunidad de España con la tasa de mortalidad anual por ictus más baja35. Un análisis reciente del estudio PREV-ICTUS (Prevención del Riesgo de Ictus) sugiere que en las comunidades autónomas en las que el control de la PA es mayor y la prevalencia de HVI-ECG es menor, son aquéllas en las que la mortalidad por ictus es más baja, y viceversa36. En el mencionado estudio se describe el control de la PA en cada comunidad autónoma y el porcentaje de sujetos controlados, que es similar al observado en nuestro estudio y superior al de otras comunidades. Una mayor agresividad en el tratamiento antihipertensivo, con dosis altas de fármacos y combinaciones, podría, pues, no sólo mejorar el control de la PA, sino también, y más importante, reducir la prevalencia de lesión cardíaca (HVI-ECG) y, más aún, reducir la mortalidad por ictus.

Varias son las limitaciones a tener en cuenta en este estudio. En primer lugar se trata de un estudio de carácter transversal, circunscrito a un ámbito local, aunque representativo, y sus resultados han de interpretarse en este contexto. En segundo lugar, el carácter transversal del estudio permite hacer asociaciones, pero no establecer relaciones causa-efecto y algunas enfermedades de mayor mortalidad, como el ictus, pueden estar infravaloradas en estudios en los que sólo se incluyen sujetos vivos. En tercer lugar, si bien las ecocardiografías fueron realizadas por el mismo observador, la lectura de los ECG no se realizó de forma centralizada. Los investigadores recibieron instrucciones para realizar una cuidadosa medición de los voltajes del ECG por ser esencial para la valoración del objetivo del estudio, pero no podemos descartar algún error de medición.

Por último, si bien el tamaño muestral nos ha permitido obtener asociaciones significativas en el caso del estudio ecocardiográfico, no nos ha permitido encontrar asociaciones claras en el caso de la HVI-ECG al ser pocos los individuos con HVI-ECG y muy baja la prevalencia de enfermedad cardiovascular. Es posible que un tamaño muestral mayor, como en el caso del estudio ERIC-HTA11, nos hubiese conducido a asociaciones más definitivas. No obstante, el estudio es de interés por haberse realizado en condiciones habituales de práctica clínica e incluir ecocardiograma en su valoración. Según nuestro conocimiento es el estudio multicéntrico más amplio realizado en la Comunidad de Madrid en pacientes hipertensos seguidos en centros de Atención Primaria que ha incluido valoración ecocardiográfica, y desde este punto de vista los datos obtenidos son novedosos.

En conclusión, en este estudio realizado en sujetos hipertensos de 50 o más años de la Comunidad de Madrid, seguidos en centros de Atención Primaria, con un control discreto de la PA y baja prevalencia de complicaciones cardiovasculares, la prevalencia de HVI-ECG fue del 11,5 %, similar en varones y en mujeres, mientras que por el ecocardiograma fue del 56,4 %, y superior en mujeres. Se observó una asociación significativa entre HVI-ECO y enfermedad cardiovascular establecida, con una prevalencia de enfermedad cardiovascular en estos sujetos más de tres veces superior que en aquéllos sin HVI-ECO, mientras que no se observó en el caso de la HVI-ECG, probablemente debido al tamaño muestral. La realización de ecocardiograma puede en determinados pacientes hipertensos complementar su evaluación del riesgo y ayudar en la toma de decisiones terapéuticas.

Agradecimientos

El objetivo del estudio MAVI-HTA (Masa Ventricular Izquierda en población con Hipertensión Arterial en la Comunidad Autónoma de Madrid) fue promovido por la Sociedad Madrileña de Hipertensión Arterial (SOMHA) y dirigido por el profesor Manuel Luque, y ha sido uno de sus últimos proyectos realizados en colaboración con Atención Primaria. El estudio fue posible gracias a una ayuda a la investigación de Merck Sharp & Dohme de España. Los autores desean mostrar su agradecimiento a los 125 médicos de Atención Primaria que participaron en el estudio y, muy especialmente, a la doctora Piedad Martín, que trabajó como agencia externa y coordinó la realización del proyecto.

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