La fístula broncopleural (FBP) consiste en una comunicación anormal y permanente entre la vía aérea (bronquio principal, lobar o segmentario) y el espacio pleural con fuga del aire inspirado durante más de 24h1. Aunque es poco frecuente, representa un problema importante, ya que está asociada con elevada morbilidad y puede condicionar la vida del paciente después de una resección pulmonar2. Los procedimientos quirúrgicos pulmonares constituyen la principal causa, siendo la incidencia entre el 4,5 y 20% tras neumonectomía, y del 0,5% tras lobectomía en cáncer de pulmón2.
Entre los factores de riesgo prequirúrgicos para desarrollar una FBP se encuentran: fiebre, uso de esteroides, Haemophilus influenzae (H. influenzae) en esputo, elevada sedimentación eritrocitaria y anemia2.
Entre los factores de riesgo post-operatorios se encuentran: fiebre, uso de esteroides, leucocitosis, traqueotomía y broncoscopia para broncoaspirado, empiema, diabetes, inmunosupresión, desnutrición, resección posterior a radioterapia y ventilación mecánica2. La FBP de aparición temprana se observa principalmente en ancianos, mientras que la FBP tardía se asocia con la radioterapia posquirúrgica3. La mortalidad asociada a la FBP temprana (11,6%) es significativamente mayor que la tardía, que es nula3.
El cierre definitivo de la fístula suele requerir la intervención quirúrgica o broncoscópica. El tratamiento quirúrgico de la FBP comprende distintas técnicas, entre ellas el cierre simple por toracotomía, el cierre primario transesternal, el cierre reforzado con parche en pericardio, músculo intercostal, músculo de pared torácica, diafragma y epiplón2,4.
Entre las técnicas endoscópicas para cerrar FBP se encuentran los selladores de fibrina, oclusión con gelfoam, catéteres o coils, inyección de etanol o polidocanol en submucosa, prótesis de silicona o metal, láser y aplicación de nitrato de plata2,4.
El nitrato de plata actúa produciendo coagulación del tejido, destrucción del epitelio, edema y desnaturalización de proteínas, formación de tejido de granulación y fibrosis secundaria4. La utilización de nitrato de plata al 1% es segura y no se ha asociado con toxicidad sistémica ni daño tisular local5.
Está descrita la asociación de nitrato de plata con una macromolécula como la albúmina, formándose un complejo de partículas de plata suspendidas en la solución de albúmina. Ello presenta las siguientes ventajas: por una parte aumenta el volumen de la inyección submucosa, debido a la formación de un sustrato macromolecular, que produce una inmediata reducción del tamaño de la fístula. Además, asegura la permanencia del nitrato de plata en el tejido durante más tiempo, obteniéndose un efecto local mayor5.
Descripción del casoPaciente varón de 84 años que ingresa en cirugía torácica por empiema pleural, procedente de urgencias. Presenta antecedentes de cardiopatía y cáncer de pulmón. Se realiza lobectomía inferior derecha con vaciamiento mediastinal sistemático con cierre manual bronquial por afectación del primer recorte bronquial, retirándose los drenajes a las 72h sin fuga aérea y drenaje escaso. Nueve días después, el paciente acude a urgencias porque tras un intenso esfuerzo a glotis cerrada, presenta de forma súbita burbujeo subcutáneo cervicotorácico. Tras ingresar en cirugía torácica, se realiza radiografía de tórax que muestra enfisema subcutáneo a dicho nivel, sin poder apreciar neumotórax. Se repite la radiografía 24h después, dada la persistencia de la sintomatología, identificándose una lámina de neumotórax derecho con enfisema subcutáneo, por lo que se coloca un drenaje, manteniendo la fuga a predominio espiratorio durante 48h. Los cultivos del broncoaspirado fueron positivos para Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. Se realizaron lavados con 20ml de suero fisiológico cada 8h y se administró imipenem 1g cada 8h y vancomicina 1g cada 12h por vía intravenosa.
La fibrobroncoscopia revela un trayecto de entrada fistuloso de 3mm en el muñón a nivel del bronquio intermedio derecho. Las condiciones del paciente desaconsejaban el empleo de técnicas quirúrgicas, de manera que se optó por la administración del complejo nitrato de plata-albúmina. Para ello, el servicio de farmacia preparó una solución de nitrato de plata al 1%, filtrándola con filtros de 0,22μm en condiciones asépticas. Se dispensó una jeringa precargada con 1,5ml de dicha solución y otra jeringa precargada de álbumina humana al 20% conteniendo 3ml.
Para formar el complejo SHA (silver-human albumin) se mezclan a temperatura ambiente 1,5ml de nitrato de plata al 1% y 3ml de albúmina humana al 20% contenidos en ambas jeringas, utilizando un conector jeringa-jeringa y agitando vigorosamente la mezcla. El complejo SHA es inestable, por lo que la preparación se realizó justo antes de la administración. Se administró mediante una aguja endoscópica a través del canal operativo del broncoscopio flexible, realizándose varias inyecciones subcutáneas (3ml en total) del complejo SHA sobre los márgenes de la fístula mediante visión directa5.
Se realizó una instilación submucosa con 3ml del complejo SHA, observando el cese de la fuga aérea. El enfisema subcutáneo mejoró, y el neumotórax al control radiológico había desaparecido. A las 48h, la zona fistulosa presentaba menor tamaño que en estudios previos, por lo que se decidió realizar nuevamente punciones submucosas perifistulares con 1ml del complejo SHA. Cuatro días después, la broncoscopia mostraba el cierre de la fístula. En el control endoscópico realizado al mes de la aplicación del complejo SHA se observó ligera recaída, por lo que se aplicó un sellador de fibrina, permitiendo el cierre parcial de la fístula. El paciente fue dado de alta a las 24h, sin requerir ingresos posteriores.
DiscusiónEl abordaje terapéutico de las FBP mediante fibrobroncoscopia representa una opción interesante en pacientes con fístulas pequeñas (< 5mm) o en estado grave que no pueden ser sometidos a cirugía2.
La utilización del complejo SHA (nitrato de plata al 1% y albúmina al 20%) es un método sencillo, económico y eficaz que puede utilizarse en el sellado de las FBP de tamaño reducido, evitando nuevos procedimientos quirúrgicos5.
