Introducción
El dengue es la enfermedad viral transmitida por artrópodos más importante en todo el mundo. Se presenta en más de 100 países y territorios y constituye una amenaza para la salud de más de 2.500 millones de personas en las regiones tropicales y subtropicales 1. Existen cuatro serotipos del virus dengue (DEN-1 a 4), cada uno con la capacidad de producir enfermedad 2-6.
La mayoría de los enfermos sufren dengue clásico, una condición febril autolimitada. Sin embargo, una proporción variable de pacientes evoluciona hacia dengue hemorrágico, caracterizado por sangrado espontáneo, trombocitopenia y extravasación del plasma 2. Una forma más grave aún es el síndrome de choque por dengue con hipotensión refractaria, condición asociada a una mayor frecuencia de complicaciones y mortalidad 2.
En el diagnóstico del dengue, se consideran pruebas confirmatorias de la infección: el aislamiento del virus, la detección de antígenos o de secuencias genómicas virales en muestras tales como suero, líquido cefalorraquídeo o tejidos de autopsia. Para estudiar el suero de fase aguda, el aislamiento viral y la detección del genoma amplificado constituyen el gold standard, siendo esta última una prueba útil para mejorar la sensibilidad y reducir el tiempo requerido para detectar el virus. Sin embargo, la implementación de esta tecnología es compleja 7,8.
Una alternativa son las pruebas serológicas: cuando se cuenta con muestras séricas pareadas (de fase aguda y convaleciente), un aumento importante de los títulos de anticuerpos IgG o IgM contra uno o varios antígenos del virus del dengue confirma el diagnóstico 1. La necesidad de una segunda muestra de suero para la confirmación serológica del diagnóstico se basa en que los anticuerpos IgM pueden ser detectables, en promedio, hasta 2 meses después de una infección 2. Durante este período una enfermedad febril generada por otros patógenos emergentes podría simular al dengue 3,4. De esta manera, los anticuerpos IgM detectados en un único suero podrían reflejar una infección pasada, generando falsos positivos. Tampoco un resultado negativo descarta la infección si la muestra es tomada en fases muy tempranas de la enfermedad, cuando la sensibilidad de la prueba es baja 2.
A pesar de lo expuesto, en Colombia como en otras partes del mundo, es común observar que la vigilancia epidemiológica del dengue se sustenta en una sola prueba de IgM por paciente 5,6,9,10. La dificultad para obtener una segunda muestra en la convalecencia hace deseable conocer la utilidad diagnóstica de las pruebas realizadas en la fase aguda de la enfermedad. En este trabajo, se evalúa la validez de la prueba de IgM realizada entre el tercer y cuarto día del síndrome febril, como una alternativa práctica para el diagnóstico del dengue.
Métodos
Lugar
Área metropolitana de Bucaramanga, Colombia.
Período
Abril de 2003 a julio de 2004.
Población
Pacientes mayores de 2 años de edad, con síndrome febril agudo (SFA), captados en las primeras 96 h de enfermedad, con dos o más de las siguiente manifestaciones: cefalea, dolor retroorbitario, mialgia, artralgia, erupción cutánea, manifestaciones hemorrágicas y leucopenia 1.
Los pacientes incluidos es este trabajo hacen parte de una cohorte concurrente de un estudio observacional, en el que se realiza seguimiento domiciliario diario al menos hasta el séptimo día de enfermedad.
Criterios de exclusión
1. Estados de inmunosupresión por diabetes, sida o ingesta aguda o crónica de glucocorticoides, así como cirrosis e insuficiencia cardíaca o renal.
2. Evidencia clínica de otro proceso infeccioso que explique de forma parcial o total la enfermedad actual, obtenida mediante anamnesis y/o examen físico.
Pruebas de laboratorio
De cada paciente se tomaron muestras de suero de fase aguda (entre las primeras 48 y 96 h de enfermedad) y convaleciente (entre el día 7 y 15) que se almacenaron a 70 °C, para posteriormente realizar las pruebas de detección de IgM específica para dengue por el método de análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA). Se empleó un sistema de ensayo de captura (MAC-ELISA) adaptado en nuestro laboratorio de virología (Centro de Investigaciones en Enfermedades Tropicales. UIS).
Se intentó el aislamiento viral en pacientes IgM positivos en el suero de la convalecencia y en quienes no se pudo obtener esta muestra. Para el aislamiento del virus se practicó el cultivo de células de mosquito Aedes albopictus (clon C6/36) empleando las muestras de fase aguda. Estas muestras permanecieron almacenadas a 70 °C por 30 a 90 días antes del ensayo del cultivo viral.
Definiciones
Se consideró infección aguda por dengue cuando se obtuvo un aislamiento viral y/o cuando se documentó una cuadruplicación o aumento mayor (incluyendo la seroconversión) de los títulos de anticuerpos IgM contra dengue en las muestras séricas pareadas.
Los pacientes IgM negativos en el suero de la convalecencia o aquéllos sin aumento de los títulos de anticuerpos, ni aislamiento del virus, se consideraron casos de SFA no causados por dengue (SFA no dengue).
Los casos en los que no se obtuvo el suero de la convalecencia y el aislamiento viral fue negativo, se consideraron indefinidos y no se tuvieron en cuenta en el análisis.
Análisis
Empleando los grupos de dengue y de SFA no dengue, se determinó la sensibilidad, especificidad y los valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) de la IgM en suero agudo. Adicionalmente, en el grupo de pacientes confirmados serológicamente se determinó la sensibilidad del aislamiento viral.
Resultados
Se incluyeron 413 pacientes, 388 (94%) con muestras pareadas. Del total, 167 (40,4%) fueron casos confirmados de dengue (tablas 1 y 2), 225 fueron clasificados como SFA no dengue (tabla 2) y 21 como indefinidos. En este último grupo, la IgM del suero agudo fue negativa en 13 pacientes y positiva en los otros ocho.
Las pruebas de aislamiento viral fueron realizadas en 129 de los 163 pacientes confirmados serológicamente, siendo positivo en 34 de ellos (sensibilidad: 26,4%). La sensibilidad entre pacientes con IgM aguda negativa fue 28,6% (26/91) y entre pacientes con IgM aguda positiva fue 21,1% (8/38). Mediante aislamiento viral también se confirmó la infección por dengue en 4 pacientes sin suero obtenido en la convalecencia (tabla 1). Del total de 38 aislamientos, 36 correspondieron al serotipo DEN-3, hubo un caso con DEN-1 y otro con DEN-2.
En suero agudo de 133 pacientes con dengue, se realizaron tanto pruebas de aislamiento viral como titulación de IgM, encontrándose positiva al menos una de estas pruebas en 67 casos (sensibilidad de la combinación: 50,4%).
La prueba de IgM en suero agudo fue positiva en 52 pacientes, de los cuales sólo en dos (3,8%) no se documentó el aumento de los títulos de anticuerpos (tabla 2). Esta prueba mostró una sensibilidad de 29,9%, una especificidad de 99,1%, un VPP de 96,2% y un VPN de 65,6%.
Discusión
En este estudio se evidencia que la sensibilidad y el VPN de la IgM para dengue, son bajos entre las primeras 48 y 96 h de enfermedad, por lo que una prueba negativa haría necesaria la toma de una segunda muestra en la convalecencia.
En el presente trabajo se logró obtener el suero de la convalecencia en una proporción de pacientes muy superior a la comunicada por otros autores 4-6, lo que se debe a que está anidado en un estudio de cohorte. En los escenarios en los que no es posible obtener con facilidad una segunda muestra de suero debe considerarse la aplicación de técnicas como la amplificación de secuencias genómicas que en combinación con el cultivo viral, pueden ofrecer una mayor sensibilidad y por tanto reducir la necesidad de tomar muestras adicionales 7,8.
Sin embargo, la incorporación tecnológica de estas pruebas es poco factible en las regiones endémicas de dengue. Lo anterior sumado a la baja sensibilidad del aislamiento viral, resaltan la utilidad de la vigilancia epidemiológica a través de la realización de pruebas serológicas pareadas.
Por otra parte, el VPP y la especificidad de la IgM en suero agudo son muy altos, por lo que consideramos que un resultado positivo, en los primeros días de un síndrome febril compatible con la descripción clínica de dengue, podría ser considerado confirmatorio en áreas endémicas, debido a que en estas condiciones la probabilidad de que estos anticuerpos reflejen una infección pasada es baja (3,8%). Esta observación tendría implicaciones para la vigilancia epidemiológica, al validar el diagnóstico del dengue en escenarios donde sólo se cuenta con una única prueba de IgM por paciente 5,6,9,10. Así mismo, abre la posibilidad de orientar el manejo clínico del SFA en áreas endémicas con el apoyo de pruebas de diagnóstico rápido, en pacientes que consultan tempranamente.
Correspondencia: Dr. F.A. Díaz-Quijano.
Centro de Investigaciones Epidemiológicas. Facultad de Salud UIS.
Cr. 32 N.º 29-31 Tercer Piso. Bucaramanga. Colombia.
Correo electrónico: fre_diazq@yahoo.com
*Declaración: Los autores declaramos que no existe un posible conflicto de intereses en este manuscrito.
Financiación: Este estudio fue realizado en la cohorte de pacientes del proyecto 1102-04-12919, cofinanciado por COLCIENCIAS y la Universidad Industrial de Santander.
Manuscrito recibido el 25-11-2004; aceptado el 7-3-2005.
