Paciente mujer de 28 años de edad, con historia previa de toma de anticonceptivos orales, que en estudio por colestasis disociada se diagnosticó mediante resonancia magnética (RM) una lesión hepática sólida, heterogénea, subcapsular de 61×51mm en los segmentos 7/8, hiperintensa en T2 y con algunas áreas de grasa en su interior, que presentaba intensa captación en fase arterial y persistencia de mínimo realce en fase de equilibrio (figs. 1 y 2). El diagnóstico diferencial incluía hemangioma atípico, adenoma e hiperplasia nodular focal, sin poder descartar el carcinoma hepatocelular bien diferenciado. Revalorada mediante RM multihance (contraste hepato-biliar específico Gd-BOBTA) en las fases tardías la lesión mostraba una señal hipointensa en relación con el parénquima hepático que descartaría una hiperplasia nodular focal, siendo entonces el diagnóstico más probable de adenoma. Las determinaciones analíticas realizadas (serologías víricas B y C, autoinmunidad, CEA, alfa-fetoproteína, alfa-1-antitripsina, ceruloplasmina) fueron negativas. Dada la proximidad de la vena suprahepática derecha (VHD) y que afectaba a ambos segmentos 7 y 8 se indicó la realización de una hepatectomía derecha.
La paciente se colocó en decúbito supino con ligero anti-Trendelemburg, las piernas abiertas, el cirujano entre ellas y un asistente a cada lado. La intervención se realizó mediante la colocación de 5 trocares y utilizando una óptica de 30°. Se realizó una incisión suprapúbica transversa de 6cm para extraer el hígado derecho. En la ecografía intraoperatoria la lesión se visualizaba con dificultad apreciando únicamente un tenue cambio en la ecogenicidad del parénquima hepático sin límites definidos. Se siguieron los pasos descritos para la hepatectomía derecha laparoscópica con disección hiliar1: colecistectomía; identificación de la vía biliar; disección de la arteria hepática propia y sus ramas principales que en este caso fueron tres (izquierda, media y derecha); sección entre clips de la arteria hepática derecha; disección de la vena porta derecha e identificación de la izquierda; sección de la vena porta derecha con endograpadora vascular (45/2,5mm). Una vez disecado el hilio hepático se seccionó el ligamento redondo y falciforme hasta el origen de las venas suprahepáticas identificando, pero sin disecar en su totalidad, las venas suprahepática derecha, media e izquierda. Se prosiguió realizando una movilización del lóbulo hepático derecho hasta dejar expuesta la vena cava en todo su trayecto y el origen de la VHD. El primer vaso corto del caudado a la cava se seccionó entre clips y los siguientes se seccionaron con LigaSure™ V 5mm (Covidien Medical Products, Shanghái, China). Se colocó una cinta rodeando el hilio hepático para posible control vascular total, si bien se realizó toda la transección hepática sin pinzamiento. La parenquimotomía se realizó en sentido caudo-craneal utilizando el Harmonic Ace™ 5mm (Ethicon Endo-Surgery, Puerto Rico) en los planos superficiales y LigaSure™ V 5mm en los profundos. Se utilizaron pinzas bipolares para la hemostasia de superficie. Una vez realizada la mayor parte de la hepatotomía, se seccionó la vía biliar derecha con endograpadora vascular. La VHD se disecó a nivel intraparenquimatoso y se seccionó con endograpadora vascular. El tiempo total operatorio fue de 376min. No requirió transfusión sanguínea. La hemoglobina postoperatoria fue de 11,6g/dl (preoperatoria 13,7g/dl). El pico máximo de hipertransaminasemia fue el primer día (alanino aminotrasnferasa 595 U/l y aspartato aminotransferasa 526 U/l) y el de hiperbilirrubinemia (1,8mg/dl) y alargamiento del tiempo de protrombina (44%) el segundo día. El postoperatorio transcurrió sin incidencias siendo dada de alta el sexto día. El resultado anátomo-patológico definitivo fue de adenoma hepático.
El abordaje laparoscópico se está consolidando como una alternativa segura y eficaz a la cirugía hepática convencional cuando se realiza por cirujanos expertos en cirugía hepática y adecuadamente entrenados en laparoscopia2. No obstante, aunque se considere ya en nuestro medio como una realidad factible, todavía quedan por definir diversas cuestiones, tanto en relación con el tipo de patología a tratar como a aspectos técnicos, reproducibilidad, resultados oncológicos e idoneidad del cirujano3. Desde que en 2005 se publicaran los primeros resultados del registro nacional de cirugía hepática laparoscópica4, el número de pacientes operados en España ha ido aumentando, pudiendo recomendarse el uso de la vía laparoscópica en casos seleccionados atendiendo a la localización y características de las lesiones que se deben tratar5. En general, se contempla la resección en lesiones benignas de tamaño inferior a 5cm y que requieran resecciones menores y localizadas en segmentos favorables2,5. En nuestro medio, la realización de hepatectomías derechas por laparoscopia es anecdótica, habiéndose realizado de forma puntual mediante el uso de dispositivos de asistencia con la mano6,7 o un caso de quiste hepático5. Sólo en centros de referencia de reconocido prestigio1,8, la hepatectomía derecha se realiza de forma habitual por laparoscopia presentando resultados comparables o incluso mejores con los de la cirugía abierta9,10.
Realizamos este caso después de tener una adecuada experiencia previa en resecciones hepáticas de hasta dos segmentos y en diferentes localizaciones. Si bien se trata de un caso puntual, sería la primera hepatectomía derecha reglada con disección hiliar completa totalmente laparoscópica realizada en nuestro medio por un tumor sólido. El buen resultado obtenido y el indudable beneficio para la paciente nos obligan a plantearnos la realización en el futuro de nuevos casos, bien seleccionados, y estandarizar la técnica.
