Introducción
El bocio multinodular (BMN) es una afección frecuente y muy heterogénea en sus manifestaciones clínicas. Puede ser asintomático, a pesar de alcanzar gran tamaño, o producir síntomas por la compresión de estructuras vecinas. También puede producir hiperfunción tiroidea1. Su tamaño, peso y nodularidad pueden ser igualmente muy distintos y, por asentar en una zona muy visible del cuello, produce deformidad estética2. Debido a todo ello su enfoque terapéutico admite diversos planteamientos1.
El tratamiento conservador, con hormona tiroidea, es correcto para los pequeños y medianos bocios normofuncionantes1, mientras que el gran tamaño y la sospecha de malignidad exige tratamiento quirúrgico porque con él se consigue una reducción de tamaño, con alivio de los síntomas, y la confirmación diagnóstica definitiva1,3. No obstante, la cirugía, además de los riesgos generales (hematoma, infección, etc.), tiene otros que son específicos de ella, como la lesión del nervio recurrente, el hipoparatiroidismo y otros (hematoma sofocante) que están directamente relacionados con el tamaño del bocio y la amplitud de la resección4,5, por lo que, como alternativa, puede utilizarse el 131I en los bocios hiperfuncionantes1,3.
Al plantear el tratamiento quirúrgico hay que considerar que la nodularidad que puede afectar, en apariencia, a un solo lóbulo es falsa ya que los cambios histológicos, causantes de las recidivas cuando tras la cirugía se deja parénquima tiroideo afectan siempre a ambos6. El riesgo de recidiva está en razón inversa con el volumen del remanente dejado7.
También hay que considerar que el tiroides es una glándula secretora cuya extirpación produce hipotiroidismo. En consecuencia, la cirugía obliga a elegir entre el riesgo de recidiva y el tratamiento hormonal sustitutivo6, teniendo en cuenta que a mayor resección habrá menor índice de recidiva, pero mayor de hipotiroidismo, y a la inversa8. Este concepto, unido al criterio de que la recidiva de un bocio era menos grave que el hipotiroidismo9, justificaba hasta hace bien poco tiempo la realización de tiroidectomías parciales con las que las tasas de morbilidad postoperatoria se habían reducido hasta porcentajes cercanos al 1%4. En nuestros días ha perdido importancia el condicionamiento del hipotiroidismo porque la hormonoterapia sustitutiva se hace con facilidad y, además, porque después de las tiroidectomías parciales, suele indicarse tratamiento hormonal "supresivo" de la TSH, con lo que disminuyen sensiblemente las posibilidades de recidiva10.
Sin embargo, cuando se produce una recidiva, eventualidad que aparece entre el 1,86 y el 15-40%3,11-13, y hay que reoperar al enfermo, la cirugía debe de hacerse en un terreno alterado por la fibrosis cicatricial secundaria a la cirugía previa. Estas reintervenciones son difíciles y cargadas con un índice de complicaciones de 3 a 10 veces superior que cuando la cirugía se hace de novo4,5,14. Por ello, como alternativa a este abordaje quirúrgico del BMN, se ofrece la tiroidectomía total. Esta intervención, además de garantizar el estudio histológico de todo el parénquima tiroideo, puede ser el primero y principal gesto terapéutico ante un eventual carcinoma "oculto" bajo el señuelo de un BMN6.
Todo esto, unido a la mayor experiencia adquirida por los cirujanos en la cirugía radical, justifica que cada vez sea mayor el número de los que realizan la tiroidectomía total como intervención estándar15-21, aun reconociendo la inevitable secuela del hipotiroidismo permanente que produce (que el paciente debe de conocer, aceptar y tratar) y asumiendo el compromiso de no aumentar la morbilidad quirúrgica, con relación a la de las tiroidectomías parciales9 que, en caso de producirse, puede ser mayor y de peores consecuencias, en particular la doble lesión recurrencial, que obliga a la traqueotomía de urgencia5.
Persiste la controversia sobre este tipo de cirugía, por esto nos hemos propuesto como objetivos: a) definir nuestros criterios, tendencia y resultados obtenidos en el manejo y tratamiento del BMN; b) comparar los resultados de las tiroidectomías parciales y la tiroidectomía total; c) conocer la incidencia de carcinoma "oculto" bajo la apariencia de BMN, y d) definir el ideal actual en el tratamiento del BMN.
Material y métodos
El estudio es retrospectivo y se realizó con los pacientes intervenidos de BMN en nuestro servicio desde enero de 1999 a abril de 2005. Como criterio estricto de inclusión para el estudio definimos como BMN el aumento heterogéneo de tamaño de ambos lóbulos de la glándula tiroides, producido por la aparición de nódulos hiperplásicos múltiples. Quedan excluidos de este trabajo los nódulos tiroideos solitarios y cualquier otro tipo de afección tiroidea (inflamatoria y neoplásica).
Con el fin de conocer los resultados, estudiamos los principales aspectos relacionados con su manejo y tratamiento, siguiendo el patrón propuesto por la Asociación Española de Cirugía: a) aspectos generales; b) recursos diagnósticos empleados; c) criterios utilizados para establecer la indicación quirúrgica; d) estrategia quirúrgica (abordaje, aspectos técnicos, tipo de tiroidectomía); e) estudio histopatológico; f) morbimortalidad (global y comparada entre las tiroidectomías parciales y la total), y g) relación anatomopatológica, numérica y porcentual, entre el BMN y el resto de las afecciones tiroideas operadas en el mismo período.
Tras recoger y procesar los datos obtenidos, el estudio estadístico se estableció de la siguiente manera. Para comparar los resultados obtenidos tras la cirugía, entre las tiroidectomías parciales y la tiroidectomía total, se utilizó la comparación de porcentajes con la técnica de la χ2. Las cifras de estancia media se compararon mediante la prueba de la t de Student.
Resultados
En este período fueron operados en nuestro servicio un total de 407 pacientes con afección tiroidea. El diagnóstico clínico, antes de la biopsia definitiva, fue de 157 nódulos solitarios, 44 carcinomas, 6 tiroiditis crónicas y 10 enfermedad de Bassedow. Otros 190, objeto de este estudio, correspondían a BMN (tabla 1).
De los 190 pacientes, 171 eran mujeres y 19 varones (relación 9:1). La edad media de las mujeres fue de 55,07 años (29-85), la de los varones de 52,57 (22-81) y la global de la serie de 54,83 años (22-85) con desviación típica de 13,15 años.
Para el diagnóstico clínico se utilizó la ecografía en los 189 casos (99,50%), la gammagrafía se hizo en 139 (73%), la tomografía computarizada (TC) en 32 (16,8%) y la punción-aspiración con aguja fina (PAAF) en 159 (83,7%) pacientes.
Los pacientes fueron operados siguiendo los criterios expuestos en la tabla 2.
La estrategia quirúrgica utilizada se recoge en la tabla 3. En ella se especifica cómo se hizo la operación (abordaje y criterios técnicos para la resección), además de las técnicas empleadas. Entre las tiroidectomías parciales se hicieron 41 lobectomías e istmectomías (21,6%), 68 lobectomías totales con lobectomía subtotal contralateral (35,8%) y sólo 7 tiroidectomías bilaterales subtotales (3,7%). El resto correspondió a las 74 tiroidectomías totales que supusieron el 39% del total. A lo largo de los años del estudio se ha producido un cambio sustancial en la estrategia quirúrgica: se pasó de las tiroidectomías parciales a las totales, como indicación de referencia (figs. 1 y 2).
Fig. 1. Evolución de las indicaciones quirúrgicas en el período 1999-2005 (en números reales).
Fig. 2. Evolución de las indicaciones quirúrgicas en el período 1999-2005 (en porcentaje).
El estudio anatomopatológico de las piezas de exéresis mostró un peso medio de 87,25 g con valores extremos que oscilaban entre los 11 y los 1.113 g (desviación típica 107,758 g). Los diagnósticos histológicos mayoritarios, con 169 casos (89,50%), fueron los de hiperplasias nodulares, pero hubo 8 tiroiditis linfocitarias (4%), 2 tiroiditis de De Quervain (1%), 6 adenomas foliculares (3%), 1 adenoma de células de Hürthle (0,5%), 2 carcinomas papilares (1%), 1 carcinoma folicular (0,5%) y 1 linfoma (0,5%), todos ellos diagnosticados clínicamente como BMN. Además, aparecieron 35 adenomas foliculares (18,5%) y otros 12 focos de carcinomas papilares incluidos dentro de la pieza de exéresis de las hiperplasias nodulares (6,3%). En total, había en la serie 16 carcinomas "ocultos" bajo la apariencia y diagnóstico de BMN (8,50%) (tabla 4).
Los resultados globales, obtenidos tras la cirugía, se presentan en la tabla 5. No hubo mortalidad. Se produjeron 12 disfunciones recurrenciales transitorias (6,31%), que se recuperaron entre los 7 días y los 6 meses siguientes a la operación, y 3 parálisis definitivas (1,5%), todas en tiroidectomías parciales. Hubo un 14,21% de hipoparatiroidismos transitorios (27 casos) y sólo uno definitivo (0,5%). Aparecieron 7 hematomas (3,68%), que requirieron drenaje quirúrgico, y hubo que realizar 2 traqueotomías provisionales (1%), una de ellas exigida por la imposibilidad para intubar al paciente en la intervención del drenaje del hematoma, que se retiró a las 2 semanas, y otra por disfunción recurrencial bilateral, que se retiró al recuperar la movilidad de cuerdas, a los 6 meses. El índice de morbilidad global alcanzó el 27,36%, si bien el de complicaciones definitivas descendió al 2%.
En la tabla 6 se ofrecen los resultados obtenidos comparando las 72 tiroidectomías totales en las que, sumando todas las eventualidades, hubo 38 complicaciones (52,7%), con los de las 118 tiroidectomías parciales en las que hubo 14 complicaciones (11,8%). Existen diferencias estadísticamente significativas, en contra de las tiroidectomías totales, en los resultados globales, hipoparatiroidismo transitorio y necesidad de calciterapia (p < 0,001). Las diferencias se aproximaron a la significación estadística en la producción de hematomas (p = 0,05) y también para la necesidad de hacer traqueotomías (p = 0,06). Sin embargo, no evidenciamos diferencias en la producción de parálisis recurrencial transitoria (p = 0,3), parálisis recurrencial definitiva (p = 0,2), en la aparición de hipoparatiroidismo definitivo ni tampoco en la aparición de infecciones.
Finalmente, señalaremos que la estancia media de las tiroidectomías parciales fue también menor que la de las tiroidectomías totales: 3,91 días (desviación típica, 1,888) frente a 4,78 días (desviación típica, 3,101) (p < 0,008).
Discusión
De idéntica manera a lo referido en la literatura médica1,8,22, en nuestra serie existe una clara prevalencia en mujeres 171/19 (relación 9:1) respecto de los varones. Aun cuando la edad media global es de 54,83 años, con desviación típica de 13,15 años, el rango abarca desde los 22 hasta los 85 años. La edad media de las mujeres (55,07 años) fue discretamente mayor que la de los varones (52,57 años).
Para el diagnóstico utilizamos habitualmente la ecografía cervical, porque nos informa del tamaño, la forma y la simetría del tiroides y de si los nódulos son sólidos o quísticos, si bien nódulos pequeños o isoecogénicos pueden pasar inadvertidos, mostrando su limitación9,23. También hubo casi unanimidad en la utilización de la PAAF, aunque esta técnica, de gran utilidad diagnóstica en los nódulos solitarios o cuando en el BMN hay nódulos dominantes, es menos útil cuando los nódulos son difusos21. La gammagrafía se utilizó en el 73% de los casos, y se observó una disminución progresiva en su uso conforme han ido pasando los años, y la TC sólo se solicitó en los "bocios" endotorácicos con el fin de conocer su relación con las estructuras anatómicas torácicas y si existía o no plano quirúrgico de despegamiento.
Coincidiendo también con lo que señalan otros autores21, hubo gran dispersión en el establecimiento de las indicaciones quirúrgicas, lo que justifica que el peso de las piezas de exéresis oscilara desde 11 hasta 1.113 g. El peso medio fue de 87,25 g, con una desviación típica de 107,758 g. Las indicaciones fueron efectuadas casi por completo por causas mayores (compresión, prolongación endotorácica y sospecha de malignidad), aunque el síndrome compresivo fue la más frecuente (53,7%). La prolongación endotorácica, de la que se señala que puede contener un carcinoma "oculto" en un 7-17% de los casos24,25, se acercó al 12% del total. En nuestra serie ninguno de los 22 casos operados por esta causa ocultaba un carcinoma. La indicación por sospecha de malignidad (por la PAAF) se hizo en 26 casos (13,7%), por hipertiroidismo en el 5%, por voluntad del paciente o del endocrinólogo en el 7,36% y por recidiva en el 3,15%.
Respecto de la estrategia empleada en la cirugía, observamos unanimidad en utilizar el abordaje conservador, en la incisión cutánea y la sección muscular, relegando la sección transversal bilateral de los músculos infrahioideos a los casos indispensables (sólo un 19%). Coincidimos también en el criterio de identificar sistemáticamente los nervios recurrentes y las glándulas paratiroides, para disminuir el riesgo de complicaciones, así como en extirpar en bloque la glándula por plano capsular y sin seccionar el istmo, según aconseja la Asociación Española de Cirugía21 y realizan otros autores5,14,16,26-28.
En nuestro medio ha existido controversia a la hora de elegir la técnica exerética. Mantenemos ambos tipos de indicaciones (tiroidectomías parciales y totales) y seleccionamos una u otra en función de los hallazgos clínicos, si bien la tendencia (marcada en los dos últimos años, en los que el 94% de las operaciones fueron tiroidectomías totales) es hacia la tiroidectomía radical. Con todo, casi un 61% de los BMN de la serie se trataron mediante tiroidectomías parciales. La tiroidectomía bilateral subtotal casi no se realizó (sólo se hizo en el 3,7% de los casos y todas en los años anteriores al 2000). Actualmente, nos inclinamos por las otras ya que, en caso de reintervención, la tiroidectomía bilateral subtotal obligaría a actuar sobre los restos tiroideos de los dos lados, con lo que se incrementa el riesgo de complicaciones. En conjunto, en nuestro medio y de igual forma que se recoge en la literatura médica3,16,17,19-21, la tendencia a la hora de decidir el tipo de tiroidectomía se orienta hacia la radicalidad lo que, a la luz de los resultados obtenidos en nuestra experiencia, y como veremos después, debe cuando menos obligarnos a la reflexión.
La hiperplasia nodular fue el diagnóstico biópsico más común (89,5%) pero aparecieron "ocultos" un 8,5% de carcinomas. Esta cifra es importante y más alta que las referidas en las publicaciones clásicas6,29-31, que la cifraban en torno al 6%, y similar a las más recientes, que la llevan hasta cerca del 8%21, posiblemente porque los patólogos estudian hoy mejor las piezas resecadas y, sobre todo, porque se hacen más tiroidectomías totales. Creemos que este hallazgo puede ser otro punto de reflexión, ya que la incidencia de cáncer "oculto" en BMN podría ser otro importante factor condicionador a favor de la ejecución sistemática de tiroidectomías radicales.
No hubo mortalidad en la serie (mortalidad = 0) y los resultados postoperatorios globales se mantienen dentro de los estándares de calidad en cuanto a la tasa de lesiones recurrenciales (1,5%) e hipoparatiroidismos definitivos (0,5%)8,15,21,23,32. El índice de morbilidad global inicial (27,36%) fue alto, si bien se incluye dentro del rango de 0-50% descrito en series importantes14,16. Ello se debe a la tasa de disfunciones recurrenciales transitorias (6,31%) y, fundamentalmente, a la elevada cifra inicial de hipoparatiroidismos (14,21%) que, aunque después revirtieron (incluso después de tan solo una semana), es algo mayor que la de otras series22,27,33. La tasa de hematomas (3,68%) fue superior a los estándares considerados óptimos y alcanzados por otros autores15,21,28,33, aunque es menor que la citada por otros22. Esta complicación que, en principio, parece ser más controlable que las anteriores, debería de evitarse ya que a su vez fue causante de una de las dos traqueotomías provisionales que debieron hacerse para la reintervención quirúrgica de drenaje, ante la imposibilidad de intubación (por el edema secundario de la glotis que se produjo como consecuencia del hematoma). Con todo, la cifra de traqueotomías provisionales (1%) se sitúa entre límites aceptados8,32,33. No hubo traqueotomías definitivas y la tasa de infecciones quirúrgicas fue nula (0%).
Sin embargo, a diferencia de lo que señalan algunos autores con sus series8,15,16,18,22,23,32, cuando se comparan los resultados de la tiroidectomía total y los de las tiroidectomías parciales, en la nuestra, como en otras14,34, existen diferencias en contra de la tiroidectomía total.
La tiroidectomía total produjo más morbilidad global que las tiroidectomías parciales: el 52,7 frente a 11,8% (p < 0,001). Las diferencias fueron también estadísticamente significativas para el hipoparatiroidismo transitorio, el 33,3 frente al 2,5% (p < 0,001), y para la necesidad de aportar calciterapia (el 31,4 frente al 2,5%) (p < 0,001). Aunque no llegaron a ser estadísticamente significativas, casi lo fueron también en cuanto a la producción de hematomas (p = 0,05) y en la necesidad de realización de traqueotomía (p = 0,06) que, siendo una complicación mayor, sólo apareció, como es lógico, en las tiroidectomías totales. En cambio, no hubo diferencias, estadísticamente significativas en cuanto a la tasa de disfunciones recurrenciales provisionales, parálisis recurrenciales definitivas, hipoparatiroidismos definitivos e infecciones.
Queremos hacer énfasis especial en que la posibilidad de que aparezcan más y más graves complicaciones en las tiroidectomías totales no es solamente una eventualidad cuantitativa o aritmética (al abordar los 2 lóbulos del tiroides la probabilidad de producir lesiones recurrenciales y de las glándulas paratiroides es el doble que cuando se actúa sólo en uno de ellos). En realidad, la trascendencia es también cualitativa. La lesión o extirpación accidental de las dos glándulas paratiroides de un lado, producida en la lobectomía unilateral, no tiene ninguna implicación clínica. La lesión de las de ambos lados, posible en las tiroidectomías totales, puede producir un hipoparatiroidismo permanente que probablemente es peor que el BMN por el que se opera al paciente. Respecto a la lesión recurrencial, su trascendencia es, si cabe, mayor. La lesión unilateral de un solo nervio ocasiona disfonía, muchas veces reversible, pero la lesión bilateral (de ambos nervios) produce el cierre de la entrada del aire en la tráquea, con asfixia, y exige la realización de una traqueotomía de urgencia.
Aunque pensamos que la experiencia de los cirujanos es el factor fundamental para mejorar los resultados, como también se recoge en la literatura médica5,14,22,27,35,36, y la creación de unidades clínicas de cirugía endocrinológica puede ser un buen medio para conseguirlo36,37, creemos que las diferencias obtenidas en los resultados de este estudio, en contra de la tiroidectomía total, son inherentes a la propia técnica, que es más agresiva, y no derivadas de la menor experiencia de los cirujanos que puedan haberla ejecutado porque, en nuestro caso, siempre actuaron los mismos.
La estancia media de las tiroidectomías totales fue también mayor (peor) que la de las tiroidectomías parciales (p < 0,008).
Para terminar, señalaremos que, además de los 190 pacientes tratados de BMN, en el mismo período se operaron también otros 217 pacientes por diversos procesos tiroideos, lo que confirma que el BMN es la afección tiroidea más frecuente1,27.
Conclusiones
1. Para el diagnóstico se usó sistemáticamente la ecografía y la PAAF y menos la gammagrafia. Hubo dispersión de criterios en las indicaciones quirúrgicas y dominó el abordaje conservador, considerando preceptivo identificar los BMN recurrentes y paratiroides.
2. En los primeros años se practicaron más tiroidectomías parciales. Más recientemente, nos inclinamos por las totales. Los resultados globales están dentro de los estándares de calidad, si bien la tiroidectomía total produjo más morbilidad.
3. Un 8,5% de los BMN operados ocultaban un carcinoma de tiroides.
4. La tiroidectomía total se aproxima al ideal terapéutico, en el tratamiento del BMN, porque proporciona la curación, evita la recidiva, las posibles reintervenciones y detecta (y cura) un eventual carcinoma "oculto". Sin embargo, produce hipotiroidismo definitivo y, en nuestro medio, las tasas de morbilidad son algo peores que las de las tiroidectomías parciales por lo que, aunque la tendencia que observamos es hacia la radicalidad, creemos que esta opción válida no debe encararse como tratamiento de rutina, sino que debe de aplicarse en función de las peculiaridades de cada caso clínico y de la experiencia de los cirujanos.
Correspondencia: Dr. A. Gómez Palacios.
Servicio de Cirugía General. Hospital de Basurto.
Avda. de Montevideo, 18. 48013 Bilbao. Vizcaya. España.
Correo electrónico: agpalaci@hbas.osakidetza.net
Manuscrito recibido el 12-7-2005 y aceptado el 11-4-2006.
