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Sobre la recertificación de los médicos en España

On the recertification of doctors in Spain

A Martín Zurro a

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Article

Introducción

En España, el problema de la recertificación profesional de los médicos no ha encontrado todavía una solución técnicamente viable y satisfactoria para todas las partes involucradas. Las consecuencias de todo tipo (políticas, económicas y profesionales) que tiene la recertificación y la concurrencia de distintos organismos e instituciones (administraciones públicas, sociedades científicas, colegios de médicos, sindicatos) con intereses no coincidentes no contribuyen precisamente a facilitar las cosas, sobre todo en un país como el nuestro de cultura burocrática, con tendencia a la macro y micro corruptela y con unos profesionales que tienen una percepción casi exclusivamente punitiva de los sistemas de evaluación y control de la práctica desarrollada.

La complejidad del problema origina tres «tipos esenciales» de actitudes institucionales y personales: desorientación, parálisis y movimientos desordenados. La desorientación deriva de la falta de ideas claras y sistematizadas de cómo ir abordando el problema, con una secuencia temporal de objetivos parciales. La parálisis es consecuencia del temor que despiertan en los «organismos» colectivos e individuales las previsibles, y también imprevisibles, reacciones que pueden levantar las posibles iniciativas. Llevamos años hablando de recertificación, de carrera profesional, de evaluación de la competencia, pero solamente han podido desarrollarse proyectos parciales que, por desgracia, en muchos casos han contribuido a empeorar la situación más que a progresar en la búsqueda de soluciones eficaces.

Aunque puedan parecer actitudes incompatibles o contradictorias, la parálisis y los movimientos desordenados forman parte común de las reacciones ante situaciones de desorientación y terror. Los movimientos desordenados tienen como consecuencia la puesta en marcha de múltiples iniciativas, en muchas ocasiones contradictorias, incluso dentro de una misma organización o institución. La mano derecha no conoce lo que hace la izquierda. La dispersión de esfuerzos es muy importante y negativa ya que agota y desmoraliza a los posibles candidatos a trabajar seriamente en la búsqueda de soluciones. Por tanto, es necesario establecer vínculos de colaboración eficaz entre las instituciones y los organismos implicados, y diseñar un único sistema aceptable para todos.

Algunas precisiones conceptuales

Certificación, recertificación, formación continuada, evaluación de la competencia y carrera profesional son conceptos concurrentes pero distintos en su significado. Quizás sea preciso ponernos de acuerdo sobre su definición y sus interrelaciones.

Certificación

Es el acto mediante el cual se emite una autorización oficial para el inicio del ejercicio profesional. En nuestro país la certificación básica inicial es el título de Licenciado en Medicina y Cirugía, complementado desde el 1 de enero de 1995 con los requisitos de la Directiva 86/457 de la UE.

Para el ejercicio como médico especialista, la certificación necesaria es la posesión del título correspondiente, obtenido mediante las diferentes vías que marca la ley. La certificación básica inicial y la especializada se realizan en una sola ocasión.

Recertificación

Es el acto mediante el que se concede autorización para continuar el ejercicio profesional en un ámbito concreto. En diversos países se realiza de forma periódica, en general cada 5-10 años. No obtener la recertificación implica que el profesional afectado no puede seguir ejerciendo. Para evitar esta situación las pruebas se suelen realizar uno o más años antes de que finalice el plazo fijado para la recertificación y permitir así que el médico pueda volver a presentarse nuevamente a las pruebas y llegue a superarlas.

Aparte de esta recertificación sensu stricto pueden establecerse otros tipos más lights en los que el hecho de superar las pruebas no sea condición imprescindible para continuar ejerciendo sino que sea sólo un elemento importante para la evaluación de la carrera profesional o para rebajar el importe de las pólizas de seguro de riesgos profesionales (iniciativa del Colegio Oficial de Médicos de Barcelona).

En el primer supuesto la recertificación es obligatoria y en el segundo puede ser obligatoria o voluntaria.

Formación continuada

La definición establecida en 1990 por OMS-Europa creo que es la más adecuada: «Proceso que tiene como finalidad ayudar a los profesionales a adaptarse y tomar parte activa en los cambios que hayan de introducirse en los sistemas, en la medida en que éstos influyen sobre su evolución personal y económica y sobre su práctica continuada». El profesional tiene, por tanto, un papel activo y crítico respecto a las propias necesidades de formación para adaptarse a los cambios. Ya no se trata solamente de mantener y mejorar la competencia profesional previa (definición OMS de 1976) sino que es necesario también añadir aquellos elementos de cambio (nuevas competencias) demandados por la evolución del sistema.

La formación continuada puede realizarse de forma sistemática y con unos objetivos preestablecidos (programas) o mediante el desarrollo de actividades diversas, relacionadas, claro está, pero que no responden a propósitos comunes y previamente previstos. Normalmente es esta segunda opción la más habitual en nuestro país.

Desarrollo profesional continuo

Este concepto, relativamente reciente, amplía el ámbito del cambio competencial ya que mientras la formación continuada se centra en los aspectos técnicos de la especialidad que ejerce el médico, el desarrollo profesional continuo (DPC) abarca también aquellos otros más relacionados con las nuevas demandas inducidas por los cambios del sistema de salud.

El profesional necesita cada vez más conocer aspectos como las posibles reorganizaciones técnicas o administrativas del sistema, las técnicas en el campo de la enseñanza/información de adultos o en el de la comunicación social, en el de las auditorías clínicas, etc.

Evaluación de la competencia

La evaluación de la competencia consiste esencialmente en la aplicación de distintas metodologías para conocer en qué medida los conocimientos, habilidades y actitudes del profesional se ajustan a unos criterios o estándares previamente establecidos. En ocasiones se tiende a confundir evaluación de la competencia con evaluación de la competencia clínica. Aunque en la práctica es cierto que, sobre todo últimamente, se están haciendo casi sinónimos, desde un punto de vista teórico no debe olvidarse que la competencia de un profesional se extiende a ámbitos no clínicos, mayoritarios y principales en diversas especialidades y complementarios en aquellas que tienen como misión fundamental la atención directa de las personas.

La evaluación de la competencia puede realizarse mediante la aplicación de métodos muy diversos. Los métodos directos son los que implican el análisis de la práctica del profesional y los indirectos son aquellos que valoran conocimientos, habilidades y actitudes a partir de los resultados obtenidos con la aplicación de instrumentos diseñados específicamente para este fin (exámenes orales o escritos, escalas globales de evaluación, análisis de historias clínicas, análisis del currículum vitae, satisfacción de los pacientes, opiniones de otros profesionales y colectivos, simulaciones mediante pacientes reales o computarizadas).

En otras palabras, los métodos directos evalúan lo que el profesional hace realmente en su práctica cotidiana (nivel IV de la pirámide de Miller), y los indirectos, lo que el médico sabe (nivel I), o sabe cómo hacer (nivel II) o demuestra cómo hacerlo (nivel III). Los diferentes métodos evalúan también aspectos y niveles distintos de la competencia. Los más complejos y caros (pacientes simulados/estandarizados, exámenes clínicos objetivos estructurados (OSCE), simulaciones por ordenador, son los que permiten evaluar hasta el nivel III. Los más sencillos, baratos y viables para grandes números de candidatos (exámenes de distintos tipos) sólo alcanzan a evaluar los dos primeros niveles de la pirámide de Miller.

Carrera profesional

La carrera profesional viene definida por el conjunto de elementos que delimitan los distintos puestos de trabajo existentes en el sistema y las consecuencias económicas, asistenciales, académicas y sociales que comportan, así como por los mecanismos que posibilitan el acceso a éstos (antigüedad, currículum, superación de pruebas de recertificación u otras similares...).

En nuestro país está aún por definir el modelo de carrera profesional en atención primaria. Aunque existen distintas propuestas e iniciativas, éstas no han pasado de ámbitos limitados de aplicación. En este campo de la carrera profesional no solamente están implicados los factores técnicos sino también los sindicales y corporativos.

Interrelaciones

Ya se ha señalado previamente que todos estos elementos están relacionados entre sí (fig. 1). El desarrollo de actividades de formación posgraduada y continuada debe permitir mejorar y mantener la competencia, así como su ampliación. Este hecho puede y debe ser objetivado a través de la evaluación de los distintos ámbitos y niveles competenciales. La participación en actividades de formación posgraduada y continuada, así como la demostración del aprovechamiento obtenido deben ser elementos claves paa la certificación del especialista y las recertificaciones sucesivas y éstas serán a su vez fuente básica de datos para delimitar la carrera profesional.

En todo el conjunto, la evaluación de la competencia desempeña el papel central y protagonista, ya que posiblemente es el instrumento ideal para objetivar el progreso técnico y el resto de valores que conforman el perfil profesional.

El profesional ante la recertificación

Parece obvio que todos debemos intentar asegurarnos un nivel adecuado de competencia en nuestras actuaciones profesionales por motivos éticos, en primer lugar, y por otros relacionados con el prestigio y la autoestima, secundariamente.

Los gobiernos y las empresas tienen la obligación de garantizar que los servicios que reciben los ciudadanos y los clientes, respectivamente, son prestados por profesionales con el nivel de competencia deseable.

Las organizaciones profesionales (sociedades científicas, colegios de médicos) deben también velar por el correcto quehacer de sus integrantes.

Los ciudadanos, individual y colectivamente (asociaciones de consumidores y otras), demandan ser atendidos de forma correcta y son cada vez más exigentes respecto a la calidad de los servicios de salud.

Es evidente que todos los elementos que participan en el proceso parecen orientados hacia la consecución de la máxima garantía de calidad posible. A pesar de ello, tal como se ha comentado antes, no se avanza lo suficiente en esta dirección. ¿Cuáles son las razones? Algunas ya se han apuntado. Otras están relacionadas con la ausencia entre nuestros profesionales sanitarios de una cultura de la evaluación positiva, no punitiva o persecutoria. El médico, tanto el bien formado y competente como el que no, contempla con temor (¿infundado?) el desarrollo de sistemas de evaluación de la competencia y de certificación/recertificación. Ante esta perspectiva cierta es imprescindible generar, antes de nada, un clima de confianza entre los profesionales, garantizando la transparencia del sistema y haciendo énfasis en los aspectos no punitivos de éste, sobre todo en aquellos relacionados con las consecuencias positivas que tendrá para la clarificación de los mecanismos de progreso profesional, así como porque genera recursos para la formación y mejora de la calidad del conjunto de los profesionales, ayudándoles a subsanar los posibles déficit objetivados y contribuir con ello a perfeccionar su competencia.

El profesional ambicioso y con grandes expectativas de proyección ascendente puede contemplar con mejores ojos la recertificación que el que no tiene perspectivas de progreso en el sistema. En el primer caso se encuentra la mayoría (o una parte significativa) de los médicos con alto nivel de preparación, que estaría dispuesta a someterse al proceso de recertificación. Si éste fuera estrictamente voluntario y no tuviera consecuencias significativas para la carrera profesional no se lograría, a corto y medio plazo, una participación elevada y ésta estaría casi exclusivamente circunscrita al núcleo de los mejor preparados, dejando fuera a los restantes, que son los que presentan, al menos potencialmente, un mayor riesgo de estar situados por debajo de los estándares mínimos de competencia, performance y práctica real.

Lo expuesto previamente justifica la necesidad de que el sistema de salud y las empresas proveedoras de servicios sanitarios sea capaces de generar importantes expectativas de progreso económico, profesional y social entre los médicos. Es en este contexto en el que será más posible conseguir una mayor aceptación de la recertificación ya que ésta será también un elemento imprescindible para ascender en la escala profesional.

Recertificación experimental versus recertificación sistemática

En la actualidad están desarrollándose en nuestro país distintas experiencias de evaluación de la competencia clínica que están permitiendo probar y adaptar distintos métodos, sobre todo los basados en el análisis de los encuentros con pacientes simulados estandarizados. Estos estudios tienen también el aspecto positivo de servir como generadores/impulsores de un estado de opinión profesional favorable respecto a la exactitud y necesidad de la evaluación de la competencia clínica. Estas experiencias se están llevando a cabo con colectivos de estudiantes de medicina, residentes de primer año de todas las especialidades y residentes del último año de la especialidad de medicina interna. Se está observando algo que ya conocíamos, la falta de preparación clínica básica de nuestros alumnos y residentes durante el pregrado y las discordancias existentes entre los resultados obtenidos con estos métodos y los conseguidos con los exámenes tipo test como el de acceso al sistema MIR. A pesar de ello es bueno y positivo constatar estos hechos de forma incontrovertible y, por tanto, deben continuar y extenderse este tipo de estudios y experiencias.

Pero es necesario evitar que «los árboles no nos dejen ver el bosque», olvidando que una cosa es probar puntualmente y en condiciones casi experimentales distintos métodos de evaluación de la competencia clínica, y otra, muy distinta, avanzar en la construcción de un sistema de evaluación/recertificación que sea válido para todas las especialidades y para el conjunto de los profesionales, trabajen en el sistema público o en el ámbito privado. Está bien invertir algunos recursos (humanos, materiales y financieros) en estos estudios pero sin agotar los escasos disponibles para este ámbito por desgracia no prioritario del sistema sanitario y educativo. Está bien que nos preocupemos por perfeccionar los métodos e instrumentos pero sin olvidar que no son el objetivo principal. En una perspectiva de recertificación sistemática del colectivo médico es posible que lo más importante no sea decidir de forma incontrovertible que el método A es claramente mejor teórica y científicamente que el B. Todos los métodos pueden ser correctos si se utilizan con los fines adecuados, en un contexto pertinente y con unos criterios de desarrollo y evaluación bien diseñados. El problema puede ser pedir «peras al olmo» más que todas tengan que ser peras. La recertificación tienen pocos puntos de contacto metodológicos con la de un cirujano o la de un médico de laboratorio o de anatomía patológica. En una línea de desarrollo de programas de recertificación sistemática hemos de pensar en la inclusión de metodologías diversas y a la vez compatibles y equiparables en sus niveles de dificultad.

Por todo lo dicho, y también por otras razones que no es necesario explicitar ahora, parece poco positivo y realista enfocar las posibles soluciones al problema de la recertificación sistemática desde la óptica exclusiva de una sociedad o grupo profesional. Es cierto que cada uno de ellos puede y debe delimitar la metodología y los requerimientos básicos para obtener un tipo concreto de recertificación, pero no lo es menos que si ello no se hace teniendo en cuenta el marco político general, la situación del conjunto del colectivo sanitario y las opiniones e intereses de otras sociedades o grupos afines, las posibilidades de éxito, de salir del ámbito puramente «experimental», son muy escasas.

Los objetivos de la recertificación

El propósito principal de los sistemas de recertificación debe ser la potenciación del mantenimiento, mejora y ampliación del nivel de competencia de la mayoría del colectivo profesional y no la búsqueda a ultranza de la minoría incompetente. Esta declaración de intenciones es importante ya que condiciona el diseño y los instrumentos de los programas de recertificación. La priorización señalada no es incompatible con la identificación de los que denominamos «grupos de riesgo» de incompetencia (tabla 1) para ayudarles mediante programas específicos a salir de esta situación y colocarse en el nivel de la mayoría. En general, los distintos sistemas de recertificación intentan hacer compatibles los dos tipos de planteamientos.

La recertificación debe ir dirigida a evaluar aquellos aspectos educacionales y de la práctica profesional más relevantes y en los que la demostración de suficiencia sea imprescindible para un ejercicio «seguro» de la medicina. Estos aspectos son los que integrarían lo que denominaríamos criterios absolutos de recertificación (aquellos que necesariamente hay que cumplir para obtenerla, con independencia de la comparación de los resultaos propios con los obtenidos por otros compañeros en las mismas pruebas). Los criterios relativos de recertificación nacen del análisis comparativo con la situación competencial del conjunto del colectivo médico de un ámbito concreto. En este último caso la recertificación se obtiene cuando el aspirante se encuentra entre determinados porcentajes respecto a la media obtenida por el resto.

La recertificación no es un objetivo o fin en sí misma sino que es un medio para garantizar un ejercicio profesional competente y seguro. Por ello, cuando marcamos los objetivos del sistema de recertificación siempre hemos de tener presente la pregunta (y también la respuesta): ¿En qué medida contribuye a crear las condiciones objetivas para un desarrollo más fácil y mejor de la competencia médica el sistema que diseñamos? Es bien conocido que la evaluación es el elemento de la formación que marca más intensamente todo el proceso y sobre el que las intervenciones pueden ser más asequibles. La evaluación lo condiciona todo, y por ello, la recertificación debe ser un elemento de progreso para mejorar el conjunto del sistema formativo y actuar como un mecanismo de presión importante de cara a los responsables políticos y de la gestión para inducirles a la priorización adecuada del problema y, con ello, a facilitar los medios necesarios para abordar con garantías suficientes su solución.

Condiciones y fases del diseño de un sistema de recertificación

La recertificación de la competencia realizada de forma periódica y con trascendencia clara respecto al ejercicio y carrera profesional no puede implantarse de un día para otro. Es preciso ir creando el marco cultural, político y técnico adecuado, incluyendo, como es lógico, el desarrollo de programas y actividades de formación continuada que estén en sintonía con los criterios que se establezcan posteriormente para obtener la recertificación. Lógicamente, es necesario que el profesional tenga la accesibilidad adecuada a los programas y actividades formativas exigibles. En definitiva, poner en sintonía las posibilidades de formación con los criterios de recertificación.

La condición siguiente (no se exponen por orden estricto de importancia) está relacionada con la clarificación del marco legal e institucional en el que deben desarrollarse los procesos de recertificación (Colegios, Administración/es, Sociedades). Es posible que la puesta en marcha de una Agencia de Evaluación de las Profesiones Sanitarias pudiera ser una alternativa adecuada, ya que garantizaría una mayor independencia y objetividad del proceso frente a las presiones gubernamentales y/o corporativas, facilitaría el desarrollo técnico de las metodologías de evaluación y también permitiría establecer una cierta (y deseable) homogeneidad en los criterios de recertificación de las distintas especialidades, salvaguardando, eso sí, las necesarias diferencias metodológicas.

La tercera condición está relacionada directamente con la trascendencia de la recertificación (toda evaluación ha de tener unas consecuencias relevantes si queremos que se desarrolle y acepte) y en necesaria sintonía o coordinación con el sistema y criterios definitorios de la carrera profesional.

Respecto a las fases del diseño de un sistema de recertificación, y sin entrar en una pormenorización que debe ser realizada en etapas posteriores del proceso, podríamos apuntar los siguientes criterios para su establecimiento:

 

1. Creación de la cultura de la necesidad de la recertificación.

 

2. Difundir una imagen clara de la recertificación con una misión de elemento de apoyo (ayuda) por el proceso personal y profesional y no con objetivos punitivos.

 

3. Involucrar al colectivo o colectivos profesionales en el diseño y desarrollo del sistema, especialmente en la definición de las necesidades y criterios formativos, que servirán después para establecer la evaluación. Esta implicación del colectivo puede realizarse siguiendo las fases clásicas, comenzando por los líderes y extendiéndola progresivamente a sus distintos componentes, hasta alcanzar una masa crítica suficiente.

 

4. En relación con el segundo criterio, pero sin identificarlo plenamente con él, podemos señalar la necesidad de diseñar una estrategia de marketing adecuada para el programa de la rectificación, insistiendo esencialmente en aspectos como:

­ Pertinencia.

­ Vialibilidad.

­ Confidencialidad de los resultados.

­ Capacidad para dar respuesta rápida (línea caliente) a los problemas que se produzcan.

También es necesario «vender» el sistema de recertificaciones en otros ámbitos distintos del colectivo médico (gobiernos, empresas, consumidores, etc.).

 

5. Formar en recertificación al grupo que ha de liderar el sistema. Si se establece una Agencia de Evaluación de los Profesionales Sanitarios sería ésta la encargada de realizarlo.

 

6. Crear la infraestructura necesaria (material, informática, documental, etc.). Financiación suficiente.

 

7. Diseñar los contenidos y métodos del sistema de recertificación.

 

8. Nombrar a los responsables.

 

9. Crear las Comisiones o Comités del sistema.

 

10. Establecer un calendario de implantación del sistema.

Nota final

Es evidente que las consideraciones previas no son exhaustivas y por ello no agotan ni mucho menos las posibilidades de abordaje general del problema de la recertificación. En el mejor de los casos deben ser juzgadas como unas reflexiones iniciales que pueden ser utilizadas para una necesaria profundización posterior.