Evaluación de la población diabética tipo II atendida en un equipo de atención primaria

Objetivos. Conocer el grado de control, la prevalencia de complicaciones y de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), así como el tratamiento farmacológico utilizado en los diabéticos tipo II.

Diseño. Estudio descriptivo transversal.

Emplazamiento. Centro de Salud de Rekaldeberri (Bilbao).

Pacientes. Pacientes diabéticos tipo II (202), seleccionados aleatoriamente.

Intervenciones. Se recogieron los datos mediante entrevista,

exploración física y exploraciones complementarias.

Resultados principales. El 52,2% de la muestra eran

mujeres. La edad media fue de 66,6 años. Un 50% de los diabéticos habían sido diagnosticados hacía 8 años o más. Se detectó microalbuminuria en el 21,9% de los pacientes, microangiopatía en el 24,8%, macroangiopatía en el 21,8%, neuropatía en el 11,4% y pie diabético en el 10,4%. Los años de evolución y la aparición de complicaciones se relacionaron significativamente. El 64,4% de los pacientes presentaron un control metabólico bueno o aceptable. Se relacionó un peor control metabólico de la diabetes con la aparición de retinopatía y de neuropatía. El 47,5% de los pacientes eran hipertensos, el 21,3% fumaba y el 35,6% superaba cifras de colesterol de 250 mg/dl. El índice de masa corporal medio fue de 28,1. El 40,6% eran tratados con dieta exclusivamente, el 9,9% con insulina y el 35,6% con fármacos orales.

Conclusiones. Un alto porcentaje de diabéticos tenía un control bueno o aceptable. La prevalencia de complicaciones de la enfermedad fue menor que en otros estudios, siendo la presencia de FRCV similar. No descartamos la presencia de sesgo en la comparación debido a diferentes métodos diagnósticos.

Objectives. To find the degree of control, the prevalence of complications and cardiovascular risk factors (CVRF), and the drugs treatment used for type II diabetics.

Design. A descriptive crossover study.

Setting. Rekaldeberri Health Centre, Bilbao.

Patients. 202 diabetes II patients selected at random.

Interventions. Data were gathered by interviews, physical examinations and further tests.

Main results. 52.2% of the sample were women. Average age was 66.6. 50% of the diabetics had been diagnosed for 8 years or more. Microalbuminuria was detected in 21.9% of the patients, Microangiopathy in 24.8%, Neuropathy in 11.4% and diabetic foot in 10.4%. The years of evolution and appearance of complications had a significant connection. 64.4% of patients had a good or acceptable metabolic control. Worse metabolic control of diabetes was connected with the appearance of retinopathy and neuropathy. 47.5% were hypertense. 21.3% smoked. 35.6% had cholesterol figures over 250 mgr/dl. Their mean Body mass index was 28.1. 40.6% were treated exclusively by diet, 9.9% with insulin and 35.6% with medicines taken orally.

Conclusions. A high percentage of diabetics had a good or acceptable control of their disease. Prevalence of complications was less than in other studies, whereas CVRFs were similar. We do not discount the presence of bias in the comparison because of different diagnostic methods.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad frecuente en nuestro medio, y causa importante de morbimortalidad. Es difícil establecer su prevalencia real por la diversidad de criterios utilizados en su definición, pero se estima en un 2-5% de la población en países europeos¹. En relación con la prevalencia en la Comunidad Autónoma Vasca (CAV) sólo disponemos de un estudio, realizado en la localidad vizcaína de Leioa entre los años 1984 y 1985; se obtuvo una prevalencia del 6,4% en mayores de 30 años, del cual un 3,6% correspondería a la DM no conocida².

La proporción de la DM tipo II (DM-II) respecto a la de tipo I en la mayoría de los países es de 10/1³, siendo los pacientes con DM-II los atendidos con más frecuencia en las consultas de los equipos de atención primaria (EAP).

Los pacientes diabéticos presentan complicaciones relacionadas con la duración y el grado de control de la enfermedad. De ahí el interés en la aplicación de protocolos en los EAP, cuyo objetivo es un mejor control y seguimiento sistemático de estos pacientes para la detección precoz de las complicaciones dentro de un abordaje comunitario. Es necesario analizar la actividad realizada para poder modificar las pautas de actuación teniendo en cuenta otras experiencias o avances en este campo^4-10.

Con este estudio intentamos conocer la prevalencia de complicaciones, grado de control, y asociación con otros factores de riesgo cardiovascular (FRCV), así como el tratamiento farmacológico utilizado en los DM-II atendidos en nuestro EAP.

Material y métodos

Se ha realizado un estudio descriptivo, de corte transversal.

La población estudiada abarca los pacientes con DM-II de 6 cupos de medicina general del EAP de Rekaldeberri (Bilbao). Estos cupos atienden a una población de 13.000 personas. La prevalencia detectada de DM-II en personas mayores de 14 años es del 3,53%.

La muestra necesaria para una precisión de las estimaciones del ±7%, en el caso más desfavorable (donde p=q=0,5) y un error alfa del 5%, se cifró en 202 individuos. Se realizó un muestreo aleatorio simple sobre el registro de pacientes diabéticos del centro.

El estudio se efectuó durante el período comprendido entre junio y noviembre de 1994.

Los datos se obtuvieron mediante entrevista, exploración física, y exploraciones complementarias, apoyándonos en la información obtenida en las historias clínicas.

La entrevista fue realizada por el médico aprovechando una consulta programada o espontánea de la persona seleccionada. En caso de no comparecer, se intentó en dos ocasiones una cita por teléfono. Si no era posible contactar de esta forma, el paciente era sustituido por otro escogido al azar.

Además de la filiación del paciente, en la entrevista se recogieron los antecedentes familiares en primer grado de DM, el tiempo pasado desde el diagnóstico, el hábito tabáquico y la presencia de hipertensión arterial (HTA). Así mismo se anotó el tratamiento antihipertensivo, hipoglucemiante o hipolipemiante si lo hubiera y si el paciente acudía periódicamente a la consulta del especialista de endocrinología. Se valoró la presencia de complicaciones según los criterios siguientes:

 

1. Nefropatía. Con el objetivo de detectar microalbuminuria y/o proteinuria, a los no diagnosticados previamente se les analizó la primera orina de la mañana^11-15 con tiras reactivas Micraltest-R y Comburtest-R (Boehringer-Mannhein). Hemos utilizado estas tiras porque poseen una excelente sensibilidad y especificidad^14-20. En el caso de positividad de alguna de estas pruebas se enviaba una muestra de orina de 24 horas al laboratorio del hospital de referencia. Consideramos microalbuminuria cifras de 30-300 mg/24 horas y nefropatía a la aparición de proteinuria (>500 mg/24 horas).

 

2. Retinopatía. Resultado de fondo de ojo comunicado por el especialista en el último año.

3. Accidente cerebrovascular (ACV). Cuadro clínico de déficit transitorio, o ya establecido, que cumpliera criterios clínicos y/o de imagen.

 

4. Cardiopatía isquémica. Criterios clínicos y/o exploraciones complementarias de angina corroborados por el especialista o IAM establecido.

 

5. Vasculopatía periférica. Clínica de claudicación intermitente, dolor en reposo o gangrena de extremidades inferiores, acompañada de pulsos y/o oscilometría patológicos.

 

6. Neuropatía. Manifestaciones clínicas compatibles con polineuropatía distal sensitiva o mononeuritis.

 

7. Pie diabético. Presencia de úlceras (infectadas o no) y/o amputaciones en el momento de la entrevista o a lo largo de su enfermedad.

 

Se midió la tensión arterial, se pesó y talló a todos los pacientes, calculando el índice de masa corporal (IMC). En los hipertensos se registró la tensión arterial (la menor de dos tomas)²¹.

En cuanto a las cifras de hemoglobina glicosilada A₁c (HbA₁c), colesterol total y triglicéridos, se tomaron como válidos los análisis realizados en los últimos 3 meses, excepto en el caso de la HbA₁c en el que el plazo admitido fue de 6 meses. Se utilizaron como referencia los criterios de control de la DM-II del Consenso Europeo²² (tabla 1).

Se consideró FRCV: IMC superior a 29, hábito tabáquico, HTA (TA>=140/90) y colesterol total >250 mg/dl y/o cifra de triglicéridos superior a 200, y/o tratamiento hipolipemiante.

Se realizó un análisis descriptivo de los datos. Para las variables cualitativas se utilizó el recuento y la expresión porcentual. La distribución de las variables cuantitativas se estudió mediante medidas de tendencia central (media) y dispersión (desviación típica). Respecto al estudio analítico se empleo el test de la t de Student-Fisher, y para la comparación de proporciones el test de la ji al cuadrado. El análisis de los datos se realizó mediante el programa EPIINFO.

La búsqueda bibliográfica se llevó a cabo mediante el sistema MEDLINE usando las palabras clave: «diabetes mellitus type 2», «primary care», «complications», «evaluation», así como la bibliografía conseguida a través de las referencias de los artículos.

Resultados

Fue necesario sustituir a 19 personas de la muestra por incomparecencia.

De los 202 pacientes estudiados, 96 (47,5%) eran varones, y 106 (52,5%) mujeres. La distribución de la muestra por edad y sexo se muestra en la tabla 2.

La edad media de la población estudiada era de 66,6 años con una desviación típica (DT) de 10,1 años (intervalo: 41-94).

Por intervalos de edad la mayor frecuencia correspondió al de 65-75 años, tanto para los varones (37,5%) como para las mujeres (38,7%).

El 41,1% de los diabéticos estudiados tenían antecedentes familiares en primer grado de DM.

En un 50% de los casos habían transcurrido 8 años o más desde el diagnóstico de su enfermedad.

Las presencia de complicaciones relacionadas con la DM se muestra en la tabla 3. Se observó microalbuminuria en el 21,9% de los casos. Encontramos una relación significativa (p<0,05) entre los años de evolución de la DM y la aparición de las complicaciones antes citadas, excepto en el caso del pie diabético.

Así mismo las complicaciones macrovasculares se relacionaron con una mayor edad del individuo (p=0,005) y con el hecho de ser varón (p=0,002).

En relación con los FRCV, 96 pacientes (47,5%; IC95%: 40,7-54,3%) eran hipertensos, siendo su control bueno o aceptable en el 58,3% de los casos según los criterios europeos de control de la HTA en pacientes diabéticos. Eran tratados con fármacos antihipertensivos 72 pacientes (75%), 31 de ellos (43%) únicamente con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina (IECA) y 28 (38,8%) con antagonistas del calcio. Recibían tratamiento con ambos fármacos 9 hipertensos (12,5%). Fumaban 43 personas (21,3%; IC95%: 15,7-26,9%); de ellas, siete (3,5%) eran fumadores de más de 20 cigarrillos/día. En la muestra hallamos 44 ex fumadores (21,8%).

En un 35,6% (IC95%: 29-42,2%) de los pacientes estudiados las cifras de colesterol total eran superiores a 250 mg/dl, y el 16,8% presentaba cifras de triglicéridos mayores de 200 mg/dl. El 12,9% del total estaba en tratamiento con fármacos hipolipemiantes. En conjunto, el total de pacientes con hiperlipemia fue de 88 (43,6%; IC95%: 36,8-50,4%).

La media del IMC era de 28,1; el 57,3% (IC95%: 50,5-64,1%) de los varones estaba por encima de 27 y el 73,6% (IC95%: 67,6-79,6%) de las mujeres por encima de 26, cifra límite en la consideración de control bueno o aceptable en los varones y mujeres, respectivamente.

La distribución de los pacientes en función del número de FRCV distintos de la diabetes y la edad se presenta en la tabla 4. No observamos relación entre el número de FRCV y la edad y el sexo. La aparición de microalbuminuria no se relacionó con la presencia de otros FRCV. Tampoco encontramos relación entre la presencia de FRCV y la aparición de complicaciones.

La media de la HbA₁c fue de 7,25%. Por debajo de 6,5% (buen control) estaba el 39,6% de la muestra, y por debajo de 7,5% (aceptable) el 64,4% (IC95%: 57,8-71%). Observamos un peor control metabólico (HbA₁c) a partir de los 10 años de evolución de la enfermedad (tabla 5), no pudiendo demostrarse sin embargo relación con la edad ni con el sexo.

El 40,6% de los pacientes estudiados era tratado exclusivamente con dieta, el 35,1% con un solo fármaco hipoglucemiante: sulfonilurea (30,6%) o biguanida (4,4%), y el 13,9% con la asociación de ambos. El 9,9% estaba en tratamiento con insulina, y sólo con acarbosa, el 0,5%. La media (p<0,001) de años de evolución de los tratados exclusivamente con dieta (6 años) es inferior a la de los tratados con hipoglucemiantes (11 años) o con insulina (20 años). Así mismo, su control metabólico era significativamente mejor (p<0,001).

La proporción (p=0,007) de mal controlados fue superior entre los pacientes que tenían clínica de neuropatía (65,2%) que entre los que no la tenían (32%). Igualmente, el porcentaje (p=0,04) de mal controlados era superior en los que sufrían retinopatía (51,2%) que en los que no la tenían (31,2%). En el caso de macroangiopatía, pie diabético y nefropatía, aparece una mayor frecuencia de mal controlados sin llegar a haber una diferencia significativa. No se encontró relación entre la presencia de cada uno de los FRCV y el grado de control metabólico.

Acudían a la consulta del endocrinólogo 29 pacientes (14,4%) y se observó un control bueno o aceptable en el 44,8%. Recibían tratamiento con insulina 15 pacientes (51,7%). El grupo de diabéticos atendido por el especialista era similar en edad y sexo a los atendidos en el EAP, pero con más años de evolución de su enfermedad (p=0,001).

Discusión

La distribución de la muestra por sexo y edad ­con predominio de mujeres y del grupo de 65-75 años­ coincide con la de otros trabajos consultados^2,23-27, así como la importante presencia de antecedentes de DM en la familia: 41%^2,9,23.

La presencia de FRCV también es similar a la de otros trabajos^13,23,28-30, excepto en el caso del tabaquismo. Este dato de baja prevalencia de tabaquismo en nuestros pacientes diabéticos coincide con los resultados obtenidos en otro estudio realizado en nuestro centro con los pacientes hipertensos³¹.

La microalbuminuria ha sido reconocida como un FRCV independiente. La prevalencia en nuestra muestra (21,9%) coincide con la de otros estudios recientes^13,19,29,32. Aunque diferentes autores proponen para confirmarla la necesidad de realizar 3 determinaciones de microalbuminuria de 24 horas separadas por un período de tiempo^16,19,29,33, nosotros hemos hecho una³⁴. No sabemos si ésta ha podido ser causa de un mayor número de falsos positivos y de que en nuestro estudio no hayamos encontrado la relación entre microalbuminuria y presencia de otros FRCV, ni tampoco entre microalbuminuria y el resto de complicaciones de la DM, que sí aparece en otros trabajos^13,16,33. Con parecido problema para comparar con otros nuestros datos nos hallamos al valorar las complicaciones de los diabéticos estudiados. Diferentes métodos diagnósticos y criterios de definición lo dificultan.

No observamos diferencias en el caso de la prevalencia de nefropatía (7%)^13,28,32, ni de pie diabético (10,4%)²⁸, pero sí en la de retinopatía (21,8%), claramente inferior a la encontrada en otros estudios donde no queda claro si la valoración del fondo de ojo fue realizada por el oftalmólogo, como en nuestro caso^3,24,28.

Otro tanto ocurre con la prevalencia global de macroangiopatía (21,8%) si la comparamos con el 45,5% detectado por Bundó et al³⁰ y con el 30,5% detectado por Mur et al³⁵. La prevalencia de ACV no difiere de la encontrada en otros trabajos, mientras que la de cardiopatía isquémica y vasculopatía periférica es notablemente inferior en nuestra muestra^{3,24,28,30,35}.

La presencia de clínica de neuropatía (11,4%) es parecida a la de otros estudios que la valoran como nosotros por la sintomatología^27,36 e inferior a la hallada en otros trabajos que utilizan otros criterios^{3,24,28,37,38}. La relación entre los años de evolución y el peor control metabólico con la presencia clínica de neuropatía hallada en nuestra muestra coincide con la observada por otros autores^{3,27,36,37,39}.

Está descrito que un control inadecuado de la glucemia se correlaciona de forma poderosa con la morbilidad y la mortalidad secundaria a enfermedades cardiovasculares. En nuestra muestra el 64,4% presenta un control bueno-aceptable (HbA₁c<7,5%), mejor que el de otros estudios que presentan cifras alrededor del 50%^27,28,30. Cabe destacar el gran número de diabéticos de la muestra, bien controlados, tratados exclusivamente con dieta.

A modo de conclusión valoramos positivamente el control de la HTA, el bajo porcentaje de tabaquismo y el grado de control metabólico en cuanto a la HbA₁c.

Hemos de reseñar como aspectos negativos la dificultad en evitar el sobrepeso en los pacientes diabéticos y en controlar la hiperlipemia. La disparidad de criterios diagnósticos impide realizar comparaciones adecuadas, sobre todo en el caso de la detección de la microalbuminuria, factor predictivo importante en cuanto a la evolución de la enfermedad y potencialmente modificable.

La multitud de factores que influyen en la aparición de complicaciones de la DM, muchos de ellos detectables y abordables desde el EAP, hacen de este ámbito el ideal para el seguimiento de los pacientes diabéticos, contando con la coordinación de otros niveles de asistencia.

Agradecimientos

Queremos mostrar nuestro agradecimiento a Adela Olaskoaga Arrate, técnico de salud de la Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria de Vizcaya, por la ayuda prestada para realizar este trabajo.