Sres. Directores: Los analizadores portátiles de química seca, y entre ellos el Accutrend GC, aportan la ventaja de simplificar y hacer más cómoda la detección y el seguimiento de la hipercolesterolemia al realizar la medición con una gota de sangre capilar, en pocos minutos y en la propia consulta del médico1. Sin embargo, discrepamos en el énfasis de Del Cañizo et al2 sobre la utilidad especial de este analizador en pacientes diabéticos. En los diabéticos tipo 2, la más frecuente alteración de los lípidos es la hipertrigliceridemia con hipercolesterolemia leve y, además, es frecuente una disminución del colesterol HDL, por tanto el tener una determinación inmediata del colesterol no nos ahorra la realización de un perfil lipídico3. Por otra parte, en el paciente diabético que realiza autocontroles en su domicilio puede generarse un dispendio innecesario, así como una carga de aprensión o neurotización, si la frecuencia con que se realizan las determinaciones para el seguimiento de una hipercolesterolemia es demasiado elevada. Hay que tener en cuenta que los autocontroles de glicemia se recomiendan desde varias mediciones al día, en diabéticos tratados con insulina, a varias mediciones a la semana, y de estos controles se derivan ajustes en el tratamiento; en cambio el seguimiento analítico de una alteración lipídica en un diabético se recomienda cada 3 o 6 meses3 con medición del perfil lipídico, los cambios derivados de la terapéutica son relativamente menores, más lentos y más estables y es el médico quien prescribirá eventuales ajustes en el tratamiento.
Los autores del artículo que comentamos se refieren varias veces al bajo coste de esta técnica, pero no aportan datos sobre este parámetro. Naturalmente, el concepto de coste está relacionado con la utilidad que cada profesional pueda encontrar en el analizador portátil, la frecuencia de uso y las alternativas disponibles, pero la simple comparación de costes económicos de la determinación de colesterol con el analizador portátil o en el laboratorio clínico no parece determinante1.
En cuanto a la metodología del estudio, se encuentra a faltar interés por acotar algunos factores que afectan a la medición del colesterol y que el desconocimiento de cómo se han tratado puede dificultar la comparabilidad: el uso de torniquete (que puede ocasionar, por la estasis, un aumento en las concentraciones de colesterol en un 3-5% a los 2 minutos), el uso de plasma o suero en el método de referencia (los lípidos en suero son aproximadamente un 3% más elevados que en plasma), el tiempo transcurrido entre la extracción de sangre venosa y la medición, las condiciones de conservación y transporte (temperatura, anticoagulante)4. También es conveniente, por ser posibles fuentes de imprecisión, dar a conocer el período de tiempo durante el cual se han efectuado las mediciones (la imprecisión a lo largo de varios días es diferente de la que se halla realizando la evaluación en una sola jornada), el número de personas que han intervenido en éstas (puede existir una variabilidad interpersonal, a pesar de un adiestramiento adecuado), el número de diferentes lotes de tiras usados y si se ha dispuesto de uno o varios Accutrend GC para el estudio. La calibración del Accutrend GC parece haber sido cuidadosa, pero así mismo es importante someter el método de referencia a calibración y controles de calidad antes de iniciar el estudio y durante éste para asegurarnos de su validez y dar a conocer la metodología y los resultados de estos controles. En la figura 1 se observan 4 o 5 resultados fuera del intervalo de medición del Accutrend GC (150-300 mg/dl) que, en aras del rigor metodológico, debieran haber sido desechados.
Respecto al método estadístico utilizado para la evaluación del error analítico (imprecisión e inexactitud), desearíamos alguna aclaración por parte de los autores:
1. No entendemos la utilidad de determinar la correlación entre las dos determinaciones efectuadas en cada paciente con el aparato en estudio: sería sorprendente que la correlación entre dos mediciones sucesivas en un mismo paciente y con el mismo aparato no fuera altísima, así que no aporta información relevante sobre la precisión. Habitualmente, para evaluar este parámetro se utiliza el coeficiente de variación, que es una medida adimensional de la dispersión relativa de una distribución. Se obtiene realizando mediciones repetidas de un mismo espécimen (p. ej., n=20) se calcula la media, la desviación estándar y se calcula CV=100% DE/media. Esto debe realizarse con al menos tres especímenes en la franja baja, media y alta de concentración de colesterol5. Otro método propuesto, y que parece aportar ciertas ventajas, es la medición duplicada en un número elevado de especímenes que cubran todo el intervalo de concentraciones, el cálculo de la media de las diferencias (que no debe ser significativamente diferente a cero) y de la desviación estándar; la suma de 2 DE (el 95% de las diferencias serán menores) es el coeficiente de repetibilidad (British Standards Institution)6. En el estudio de Del Cañizo et al se habla de un coeficiente de variación medio, que no entendemos cómo se ha obtenido, y que tiene un valor inconsistente al compararlo con los CV que se aportan en la evaluación de Accutrend GC realizada por el fabricante, y los CV hallados en otros analizadores portátiles de colesterol reseñados en la bibliografía citada en el artículo que comentamos (que suelen tener magnitudes de 10 a 100 veces superiores).
2. El método más frecuentemente utilizado en la literatura médica para evaluar la inexactitud de un instrumento de medida es el análisis de regresión lineal simple, determinando el punto de intersección con el eje de ordenadas y la pendiente de la ecuación (error constante y error proporcional, respectivamente) y el cálculo del coeficiente de correlación; sin embargo Bland y Altman6 señalan las limitaciones de este instrumento. Si los autores han optado por utilizar la diferencia media, encontramos a faltar información sobre la dispersión de las mediciones alrededor de esta media (p. ej., intervalo Dm±2 DE, que incluiría al 95% de las diferencias entre las mediciones de los dos métodos y que Bland y Altman definen como «límites de la coincidencia»)6.
