En 2014 se publicó el documento español de consenso sobre tratamiento de factores de riesgo vascular en paciente mayor de 80 años, en el que colaboró nuestra Sociedad de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC)1.
El documento nos pareció útil, coincidente con nuestra forma de pensar, y queremos compartir nuestra experiencia, tras aplicarlo durante un año en 4 cupos de atención primaria (AP), en 343 pacientes.
Sin necesidad de consultar el documento completo, publicado en Medicina Clínica y no en Atención Primaria, donde creemos que tiene mayor aplicación, la tabla en la que mostramos los resultados puede resumir las principales recomendaciones.
Mostramos los objetivos conseguidos en la tabla 1, que muestra los grados de evidencia según la American Diabetes Association (ADA)2.
Tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular en nuestros pacientes muy ancianos
| Pacientes ≥80 años con todos los criterios: expectativa de vida >3 años, escasa comorbilidad, buena funcionalidad y ausencia de trastorno cognitivo importante | Pacientes ≥80 años con cualquiera de: expectativa de vida<3 años, comorbilidad grave (fallo orgánico avanzado, ICC III-IV, EPOC con oxígeno, cirrosis, IRC 3-4, cáncer metastásico), demencia moderada-grave o deterioro funcional importante | ||
|---|---|---|---|
| Total | 343 | 248 72,3% (IC: 67,3-76,7%) | 95 27,7% (IC: 23,2-32-6%) |
| HTA | Objetivo si tratamiento bien tolerado | TA≤150/90mmHg (A): 96% (IC: 92,7-97,8%) | TA ≤ 160/90mmHg (E): 94,7% (IC: 88,2-97,7%) |
| TA<120/80mmHg, que habría que evitar (C) | 44,8% (IC: 38,7-50,9%) El 76,6% llevaban fármacos | 55,8% (IC: 45,7-65,3%) El 69,8% llevaban fármacos | |
| Dislipemia | Uso de estatinas | Estatinas en prevención secundaria (A) o primaria si muy alto riesgo o alto riesgo (diabetes o con 2 FRCV) (C): | No indicar estatinas en general (E): |
| 63,5% (IC: 55,5-70,8%) | 55,8% (IC: 45,7-65,3%) | ||
| Objetivo LDL | <130mg/dl en prevención primaria y <100mg/dl en secundaria (A): 72% (IC: 66,2-77,3%) | No hay | |
| Antiagregación | Prevención secundaria (A) o primaria con alto RCV (C): | No indicar antiagregantes en general (E): | |
| 43,9% (IC: 36,2-51,2%) | 63,2% (IC: 53,1-72,1%) |
Niveles de evidencia: A: ensayos controlados aleatorizados bien realizados y generalizables con la potencia estadística adecuada; B: estudios de cohortes bien realizados; C: estudios no controlados o mal controlados; E: consenso de expertos.
Nota: en negrita los datos de cumplimientos para facilitar su visualización.
Tomado de la American Diabetes Association (ADA).
La clasificación inicial de los pacientes, según expectativa de vida y comorbilidades, fue relativamente sencilla, debido al conocimiento previo que teníamos al ser sus médicos de cabecera.
Respecto a la hipertensión arterial (HTA) fue difícil conseguir objetivos de TA sin bajar de 120/80mmHg, por lo que debiéramos relajar los tratamientos, por efectos secundarios y por haberse asociado a mayor mortalidad3. Se ha propuesto que debiéramos dejar cifras ligeramente superiores, aunque se haya demostrado disminuir la mortalidad4, lo cual ya sugería el consenso, permitiendo cifras de 160/90mmHg de haber mala tolerancia.
Los tratamientos del consenso sobre estatinas y antiagregantes, coinciden en bastante medida con los criterios STOPP-START de medicaciones inadecuadas5 en su apartado STOPP-A13 (antiagregantes inadecuados sin prevención secundaria) y START-A4 (dar estatinas en prevención secundaria con expectativa de vida >5 años e independencia para las actividades de la vida diaria). Aunque hay pocas evidencias en ancianos, el consenso de 2014 indica mantenerlos en pacientes funcionales en prevención secundaria y alto riesgo si se toleran.
Respecto a las estatinas hay un tercio con buena calidad de vida en que no las indicamos, pero quizás es peor que, en casi la mitad de los pacientes con escasa expectativa de vida, las hemos mantenido, debiendo ser más ambiciosos. Cuando indicamos estatinas alcanzamos objetivos en general.
En más de la mitad de los pacientes con buena funcionalidad debería considerarse antiagregación, y en un tercio de ellos con mala funcionalidad, debiéramos suspenderla. Hemos avanzado, pero al menos debiéramos empezar por suspender más en el segundo grupo.
En resumen, tenemos que implicarnos más tras clasificar al paciente y ser consecuentes con ello. No es fácil, porque hemos encontrado obstáculos en cuidadores de pacientes deteriorados, sobre todo en demencias no muy avanzadas, pero debemos cambiar la mentalidad y la inercia de mantener tratamientos. Con paciencia y las explicaciones oportunas se logra, sobre todo si el mensaje viene del médico de confianza de la familia, que lo va a acompañar durante tiempo, y nos centramos en la persona y no en los fármacos, pero aún nos falta por recorrer.
