Alexandrescu1 fue pionero al incorporar el modelo angiosoma (MA) en la estrategia de revascularización de la isquemia crítica (IC): la revascularización podría ser más eficaz si la arteria que se recanaliza nutre directamente el área donde asienta la lesión isquémica (revascularización directa). Si no se puede recanalizar la arteria que nutre el angiosoma afectado, la revascularización podría no recuperar el tejido isquémico, a menos que existan conexiones entre la arteria revascularizada y la que nutre ese angiosoma (revascularización indirecta).
Se han publicado miles de artículos referentes al tema2, con resultados dispares, según los objetivos de cada publicación: revascularización directa (RD) o indirecta (RI), considerando mejoría clínica, salvamiento de extremidad (LS) o curación de lesiones (WH), con cirugía (BP) o mediante tratamiento endovascular (TEV), muy pocos son prospectivos, la mayoría son retrospectivos y con series que reúnen pocos casos3. Solo se han publicado 2 revisiones sistemáticas (RSIS) y 3 metaanálisis (META), que vamos a analizar.
Sumpio publicó la primera RSIS4 en 2013 con 11 artículos5–15, ninguno aleatorizado y solo uno prospectivo (1.616 pacientes, 1.757 extremidades). Las técnicas incluían BP exclusivo, TEV exclusivo, procedimientos híbridos o analizados conjuntamente, con pacientes muy heterogéneos.
De 10 estudios que comparaban RD y RI, 5 demostraban mejoría significativa en LS con RD. Solo 5 estudios que analizaban tasa de WH y LS encontraron mejores resultados con RD, pero el tiempo de seguimiento variaba mucho. El tiempo medio de curación no era diferente comparando RD con RI, analizado en 3 estudios. Un estudio demostró mejoría en la supervivencia libre de amputación con RD. El estudio de Varela15 demostró una diferencia significativa en WH a 12 meses con RD, pero también analizaba la colateralización. Esta RSIS demuestra que hay pocos datos que sustenten la revascularización basada en MA: los estudios controlados y aleatorizados no son éticos en estos pacientes y la elección de un BP frente a un TEV no debe ser dictado por la directiva de una investigación que podría conllevar un mal tratamiento: construir grupos de pacientes comparables es muy difícil.
Biancari publicó el primer META16 en 2014, con 9 estudios, ninguno aleatorizado y solo 2 prospectivos6,7,11,12,14,15,17-19 (recoge el estudio de Varela15 y la publicación de Blanes17 en Angiología). Las técnicas empleadas fueron BP exclusivo, TEV exclusivo, procedimientos híbridos o analizados conjuntamente, con pacientes diversos: 715 extremidades con RD y 575 con RI, 70% de diabéticos (3 estudios incluyen solo diabéticos).
Según este META, la RD puede mejorar la WH y el LS cuando se compara con RI. Los estudios presentan diferencias en cómo valorar la naturaleza, en la localización y severidad de las lesiones, no analizan la duración de los tratamientos tópicos, algunas series eran históricas, con ausencia de datos angiográficos y con pacientes incomparables. Aunque los resultados son difíciles de analizar, señalan que cuando es técnicamente posible, es mejor la RD porque se asocia a mejores tasas de WH y LS.
Bosanquet publica también en 2014 el segundo META20, con 15 artículos (1.868 extremidades). Todos procedían de estudios de cohortes, 13 publicados y 2 presentados como comunicaciones; 7 eran nuevos artículos1-26, otros 8 artículos7,9,11-15,19 ya aparecían en RSIS y META previos (con 2 artículos del grupo de Varela15 y Acín21). Solo uno era prospectivo e igualmente se mezclaban técnicas de BP exclusivo, TEV exclusivo, procedimientos híbridos y pacientes heterogéneos. Ninguno era aleatorizado para comparar RD con RI.
La revascularización fue TEV en 8 estudios (1.284 extremidades), con BP en 6 (508 miembros) y por ambos métodos en uno (76 miembros). El TEV fue considerado preferentemente al BP en 3 estudios. El BP se realizó con vena en 5 estudios y con prótesis en 2. Se estudiaron los resultados con base en WH, en LS (ausencia de amputación mayor), mortalidad o reintervención.
Este META demuestra que la RD mejora las tasas de WH y LS, tanto en BP como en TEV. La RD no influye sobre la mortalidad a largo plazo ni en las tasas de reintervención. Los mejores resultados con RD pueden explicarse porque cuando se realiza la RI ya se supone peor colateralización de los angiosomas, ya que, cuando hay una buena colateralización, los resultados con RD o con RI son comparables. A menudo, las lesiones angiográficas dejan poca opción para elegir RD o RI. Evidentemente, el MA debería considerarse cuando se planee una revascularización distal, mejor con RD que con RI, si es posible.
En algunos artículos de este META se presentan múltiples angioplastias en varias arterias distales, realizando, por tanto, RD y RI simultáneamente. Aunque no hay datos comparables, el TEV en varias arterias mejora los resultados y, teóricamente, una combinación de RD y RI mejora la perfusión total del pie y evita los problemas de una inadecuada colateralización interangiosomal.
La RD es ligeramente menos beneficiosa para BP que para TEV; esto puede deberse a que el BP se elige preferentemente en pacientes con vasos distales permeables. La RI mediante BP se aplica muy selectivamente y se opta por hacerla mediante TEV cuando la enfermedad arterial no permite hacer BP, lo que puede resultar en más RI fallidas y lo que conlleva que las RD ofrezcan mejores resultados en TEV comparadas con BP.
En 2014, Azuma publicó otra RSIS27 dirigida exclusivamente a analizar los resultados de la revascularización sobre WH. Incluía 11 artículos, 6 ya citados6,7,10,14,15,25 y 5 nuevos28–32, de los cuales solo 2 eran prospectivos; Azuma elaboró una comparación con 12 artículos publicados específicamente sobre MA6-9,11–15,22,25,30, solo uno de ellos prospectivo.
En esta revisión se analiza por qué varían los resultados en función del MA: puede haber un sesgo entre los grupos de pacientes que se tratan por RD con los de RI, el significado del MA puede variar entre la revascularización tipo TEV o BP y las conexiones entre angiosomas pueden tener un mayor efecto sobre WH que el propuesto por el MA. Se dividen los factores que afectan a WH en 5 tipos: condiciones sistémicas y comorbilidad, extensión de lesiones, infección, manejo inadecuado de heridas e inadecuada estrategia revascularizadora. La implicación de cada uno de estos factores y el estado preoperatorio lesional son decisivos para decidir las estrategias de revascularización, la elección del procedimiento y de la arteria a revascularizar y deberían incorporarse en las futuras guías de tratamiento de la IC, especialmente de etiología diabética.
En 2015, Huang33 publica el más exhaustivo META, con más de 30.000 publicaciones. Se extrajeron al final solo 9 artículos6,7,9,11–15,17 ya citados. Ningún estudio era aleatorizado y todos eran retrospectivos. Cinco estudios incluían solo TEV, uno BP y 3, ambas técnicas. Se trataron en total 719 extremidades con RD y 493 con RI.
Este META demuestra que la RD mejora significativamente los resultados sobre la tasa de amputación y el tiempo de WH. Sin embargo, las publicaciones mezclan diversas intervenciones y los estudios retrospectivos carecen de diseño específico y apropiado. Un sesgo importante es la diferente condición de los pacientes y los diferentes criterios de selección y agrupamiento de casos. La tasa de mortalidad en los pacientes tratados con RI era mayor que en los tratados con RD, lo que puede implicar mayor comorbilidad en el grupo tratado con RI. No hay datos consistentes de la clasificación de los grados de isquemia, ni del estado o extensión de las lesiones, ni se recoge si se trataba de úlceras profundas o superficiales, o de procedimientos quirúrgicos de desbridamiento, ni los antibióticos empleados, todo lo cual puede ser fuente de confusión. Ningún estudio aportaba datos sobre cuidado postoperatorio de las lesiones ni una detallada descripción del tipo de lesión vascular.
Ese META concluye que se precisan estudios aleatorizados que aporten detalles esenciales de las lesiones arteriales, tales como longitud, localización, estenosis, colateralización y estado del arco vascular del pie. Es posible que los pacientes del grupo RD posean mejor estado vascular y tengan arterias mejor revascularizables, y que los pacientes con RI tengan más vasos ocluidos o arterias de peor calidad. La colateralización debe ser mejor definida, porque algunos pacientes, especialmente los diabéticos, tienen un aporte vascular predominantemente colateral y no directo. Otros factores como la diabetes, la enfermedad renal terminal y las medicaciones deben ser estudiados y analizados.
ComentarioEl MA como idea teórica está bien planteado, pero choca con la realidad de la arteriopatía distal, sobre todo en los diabéticos. A nivel infrapoplíteo existe una enorme variabilidad en la distribución arterial, que hace muy difícil identificar el angiosoma afectado. Las diferencias en la colateralización del pie, las lesiones difusas, calcificadas, múltiples, los calibres arteriales límite, el flujo lento en los lechos distales y el run-off deficiente plantean dificultades y barreras técnicas, por lo que no siempre se puede revascularizar la arteria del angiosoma afectado, y debemos recurrir a RI basándonos en la colateralización: ¿cuál es entonces la mejor arteria para tratar?
Las fronteras entre angiosomas son difíciles de delimitar, muchas lesiones dependen de varios angiosomas y es bien sabido que las posibilidades de cicatrización de las amputaciones menores dependen en gran medida del flujo colateral, que puede mantener un angiosoma isquémico hasta una cierta extensión a partir de un angiosoma adyacente mejor perfundido. Por eso, la necesidad de tratar regiones cada vez más específicas del pie.
No hay ningún estudio aleatorizado que compare RD con RI, por una razón: es imposible aleatorizar a los pacientes basándose en las angiografías cuando lo necesario es proveer una adecuada revascularización, sea como sea34.
Las publicaciones reflejan resultados difíciles de comparar: tasas de amputación, supervivencia libre de amputación (muerte y amputación son eventos), tasas de LS (se censuran la amputación y la muerte como eventos), eventos mayores adversos para la extremidad (incluyen amputación y reintervención) y tasas de WH. La metodología es pobre, la casi totalidad de los estudios son retrospectivos y con pocos casos (extremidades y pacientes) y se compara RD con RI, TEV con BP o con ambos a la vez.
De las publicaciones de Varela15 y Blanes17 se concluye que la restauración del flujo arterial a una lesión isquémica obtiene idénticos resultados tanto si es RD como RI a través de colaterales, excepto cuando coinciden diabetes e infección, que es cuando la RI obtiene peores resultados35.
Kret22 concluye que cuando se hace BP en arterias distales, la RD proporciona mejor resultado para WH, pero solo es posible en la mitad de los casos y no influye sobre las tasas de amputación o sobre la supervivencia. Iida36 afirma lo mismo para TEV. En una reciente publicación de Spillerova37 la RD basada en MA proporciona mejor WH, sobre todo si hay pocos angiosomas afectados. Pero se obtienen mejores resultados con BP que con TEV. La RI con TEV es la que más se asocia con amputación mayor de la extremidad.
Resulta evidente que los pacientes que se revascularizan siguiendo o no el MA, según criterios de RD o RI, con BP o TEV, son diferentes en cuanto a la edad, comorbilidad y severidad de la enfermedad arterial. Muchos pacientes son demasiado «frágiles» para BP y su única opción es TEV. En muchos pacientes la arteria a revascularizar no es elegible, ya que puede haber un solo vaso distal permeable y las lesiones afectan a varios angiosomas, por eso, el número de pacientes reales para los que escoger entre RD y RI o entre BP y TEV es muy limitado.
El TEV es ideal cuando hay una arteria disponible con destino angiosomal. Si no, lo mejor es BP con destino angiosomal. Si se puede elegir entre TEV y BP, las opciones menos invasivas deben tenerse en cuenta si hay opciones de éxito, pero si se supone fracaso con el TEV en pacientes con oclusiones arteriales complejas y ausencia de arteria angiosomal permeable (RI), debe escogerse primero el BP. Según Nolan38, la tasa de permeabilidad primaria y LS son mejores tras BP como primera indicación que si se hacen después de TEV fallido, es decir, no es inocuo practicar TEV previamente a cirugía. Los pacientes con indicación de BP tienen más afectación vascular, pero tras la cirugía se puede rescatar un buen vaso que perfunda distalmente, mientras que, a pesar de un TEV exitoso, el eje arterial distal va a permanecer afectado.
La revascularización dirigida según MA supone abrir una línea arterial permeable desde la aorta hasta la arteria que nutre el angiosoma donde asiente la lesión, pero, habitualmente, en lesiones distales críticas, hay más de un angiosoma afectado y en uno de cada 3 pacientes solo hay una arteria susceptible de revascularizar: ¿cómo se plantea una estrategia de revascularización en estos casos?39.
El MA tiene un potencial enorme, pero se precisa un consenso para conseguir una definición precisa, sobre todo cuando hay varios angiosomas afectados. Hay muchas limitaciones en la evidencia de este concepto, fundamentadas en estudios con pocos casos, predominantemente retrospectivos, con ausencia de registros angiográficos. No se distingue adecuadamente entre RD y RI a través de colaterales y su efecto sobre los resultados.
El MA se describió inicialmente en cirugía plástica, para pacientes sanos y sin afectación arterial. Pero hay muy pocos datos publicados sobre la distribución de los angiosomas en condiciones de IC, diabetes, infección o enfermedad renal avanzada40. El MA puede fracasar en estos pacientes, cuyos patrones de perfusión están distorsionados por la enfermedad, con anomalías del lecho arterial distal y en el desarrollo de colaterales, por lo que la localización topográfica de una lesión puede no corresponder realmente con la arteria que irriga esa parte de tejido: la angiografía no sirve para valorar la perfusión funcional de una lesión, una lesión puede no depender de la arteria que nutre el angiosoma donde asienta, que suele estar obstruida, y puede recibir irrigación del angiosoma vecino.
El concepto de revascularización siguiendo el MA ha evolucionado desde el inicial, que se basaba en qué arteria es más adecuada para revascularizar, hacia una perspectiva diferente: qué región de perfusión, que dependa de una determinada arteria, debe ser tratada41. Por tanto, la arteria de la que depende un angiosoma puede no ser necesariamente la que debe ser recanalizada, ya que la cantidad de tejido que depende de una arteria una vez revascularizada puede variar de unos pocos milímetros cuadrados de piel a todo el pie o la pierna.
El MA, necesario para planificar un TEV que intente llevar flujo arterial directo al pie, aunque válido, señala también que el éxito depende no solo de recanalizar arterias del pie, sino de recanalizar aquellas que irriguen directamente la zona lesional. Y esto puede conseguirse con RD, pero también a través de RI42, lo que supone tratamientos desafiantes y técnicas complejas43,44 para tratar oclusiones arteriales extensas y distales: cuanto más distal y específica sea la revascularización, mayor será la probabilidad de restablecer un adecuado aporte arterial al pie.
Según las guías de la ACCF/AHA45, para pacientes con IC y esperanza de vida de 2 años o menos y que no dispongan de vena autóloga, es razonable plantear un TEV, cuando es posible, como procedimiento de entrada (nivel de evidencia B). Pero en condiciones de IC y esperanza de vida mayor de 2 años, si es posible y si se dispone de vena, es mejor plantear un BP de entrada.
¿Quiénes convivimos con la IC, contamos con tecnología, podemos realizar derivaciones distales, amputaciones menores y organizar un programa de cuidados específicos sobre las lesiones? ¿Los radiólogos vasculares, los cardiólogos hemodinamistas? Evidentemente no, necesitamos un empoderamiento definitivo de nuestra especialidad para tratar a estos pacientes46.
El MA nos hace reflexionar sobre qué zona lesional debe ser revascularizada, porque ofrecerá mejor pronóstico, tanto al TEV como al BP. El TEV representa un método revascularizador menos agresivo que el BP. Sin embargo, los mejores resultados de WH o LS no solo dependen de revascularizaciones más o menos exitosas, sino también del tratamiento adecuado que reciban las lesiones, optimizando los cuidados que, a la postre, pueden ser la clave del pronóstico de los pacientes con IC, por lo que se requieren equipos entrenados, experimentados y multidisciplinarios47.
Acin21 propone una estrategia planteada en 3 etapas: 1) obtener una línea directa de revascularización al pie a través de la arteria más fácil de tratar, incluso si el angiosoma afectado no está nutrido directamente; 2) si el primer paso no consigue aportar flujo a la lesión, recanalizar cualquier otro vaso, que lleve flujo de forma directa o a través de colaterales a la lesión; 3) si lo anterior no es posible, considerar la realización de una derivación distal con vena a un vaso permeable.
Para finalizar, los pacientes susceptibles de revascularización basada en el MA, a los que se puede plantear RD o RI, y a los que se puede plantear un BP o un TEV, son diferentes e incomparables.
Para demostrar la superioridad de la aplicación del MA en la revascularización en la IC se necesitan aún estudios amplios, aleatorizados, prospectivos y comparativos.
