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2015 FI

0.964
© Thomson Reuters, Journal Citation Reports, 2015

Indexed in:

Science Citation Index Expanded, Journal of Citation Reports, Index Medicus/MEDLINE, Scopus, EMBASE/Excerpta Medica, IBECS

Metrics

  • Impact Factor: 0,964(2015)
  • 5-years Impact Factor: 0,947
  • SCImago Journal Rank (SJR):0,34
  • Source Normalized Impact per Paper (SNIP):0,612
doi: 10.1016/j.acuro.2011.11.004
Artículo de revisión
Puesta al día en el diagnóstico y tratamiento de la vulvodinia
Update on the Diagnosis and Treatment of Vulvodynia
F. Itzaa,, , D. Zarzab, F. Gómez-Sanchac, J. Salinasa, E. Bautrantd
a Departamento de Urología, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España
b Departamento de Neurofisiología, Hospital de Móstoles, Madrid, España
c Departamento de Urología, Clínica Cemtro, Madrid, España
d Unité de Réhabilitation Pelvi-périnéale, Centre médical l’Avancée, Aix en Provence, Francia
Received 31 October 2011, Accepted 11 November 2011
Resumen
Contexto

La vulvodinia es una entidad clínica compleja y multifactorial. Se define como un malestar vulvar crónico caracterizado por quemazón, escozor o irritación. Es sabida su dificultad diagnóstica y su manejo.

Objetivos

Revisar la literatura médica de los últimos 10 años desde un punto de vista crítico.

Adquisición de evidencia

Se realizó una búsqueda en Medline/Pubmed y librería Cochrane usando los términos vulvodynia y vestibulodynia, a los que se añadieron etiology, epidemiology, diagnosis, neurophysiological test and treatment or management.

Síntesis de evidencia

A pesar de los avances conseguidos en todos los aspectos de la vulvodinia, hoy la metodología utilizada en buen número de casos no tiene la solidez estadística deseable: pocos grupos controles o placebo y estudios a doble ciego, falta de uniformidad en las escalas, índices y cuestionarios para la correcta evaluación del dolor antes y después del tratamiento y una utilización de criterios diagnósticos discutible. Se ha visto en los estudios analizados la poca utilización de medios diagnósticos neurofisiológicos que validen los hallazgos clínicos. Los tratamientos médicos se muestran en la mayoría de los trabajos examinados poco efectivos. La fisioterapia y la terapia cognitiva-conductual parecen ser herramientas terapéuticas prometedoras. La cirugía (vestibulectomía) destaca por la eficacia demostrada en las publicaciones estudiadas.

Conclusiones

El abordaje multidisciplinar es siempre necesario. El tratamiento médico tópico, el psicológico y la fisioterapia pueden tener efectos sumatorios y convertirse en una alternativa a la cirugía. Se precisan nuevas vías de investigación y estudios más reglados.

Abstract
Context

Vulvodynia is a complex and multifactorial clinical condition. It is defined as chronic vulvar discomfort characterized by burning, stinging or irritation. Its diagnostic difficulty and treatment is known.

Objectives

To review the medical literature of the last 10 years from a critical point of view.

Evidence Acquisition

A search was made in Medline/Pubmed and the Cochrane Library using the terms vulvodynia and vestibulodynia to which etiology, epidemiology, diagnosis, neurophysiological test and treatment or management, were added.

Evidence Synthesis

In spite of the advances achieved in all of the aspects of vulvodynia, the methodology used at present in many cases does not have the desirable statistical soundness: there are few control or placebo-controlled groups and double-blind studies. Uniformity is lacking in the scales, indexes and questionnaires for the correct evaluation of pain before and after the treatment and debatable diagnostic criteria are use. The limited use of neurophysiological diagnostic resources that validate the clinical findings has been observed in the studies analyzed. In most of the works, the medical treatments have been shown to be ineffective. Physiotherapy and cognitive-behavioral therapy seem to be promising therapeutic tools. Surgery (vestibulectomy) stands out by its demonstrated efficacy in the publications studied.

Conclusions

A multidisciplinary approach is always necessary. Topical medical, psychological and physical therapy treatments may have sum effects and become an alternative to surgery. New pathways of research and more regulated studies are required.

Palabras clave
Vulvodinia, Dolor neuropático, Dolor pélvico crónico
Keywords
Vulvodynia, Neuropathic pain, Chronic pelvic pain
Contexto

En 1970, en el xii Congreso mundial de Obstetricia y Ginecología realizado en Nueva York, se creó la Sociedad Internacional para el estudio de la enfermedad vulvar (International Society for the Study of Vulvar Disease [ISSVD]). En 1985 la ISSVD reconoce el síndrome de vulvodinia y lo clasifica en dos subgrupos clínicamente diferentes: vulvodinia disestésica y vestibulitis vulvar.

En el año 2003 se revisó la definición del término vulvodinia, de uso tan frecuente, y se propuso una nueva clasificación que reconoce que el dolor vulvar puede estar asociado con problemas infecciosos, dermatológicos, neurológicos y con procesos neoplásicos1. En 2006 la ISSVD desarrolla una nueva clasificación y nomenclatura para las dermatosis vulvares2. Actualmente la vulvodinia se define como un malestar, la mayoría de las veces descrito como un dolor quemante, que ocurre en ausencia de hallazgos visibles relevantes o una alteración infecciosa (candidiasis, herpes), inflamatoria (liquen plano), neoplásica (enfermedad de Paget, carcinoma epidermoide) o neurológica (neuralgia herpética, compresión del nervio espinal) específica o clínicamente identificable. Por otro lado, la clasificación de la vulvodinia se basa en el sitio en el que se produce el dolor, generalizada o localizada, y si es provocada por estímulos, espontánea o mixta1.

La vulvodinia es motivo frecuente de consulta. Las pacientes suelen acudir en primer lugar a los médicos de familia, posteriormente buscan ayuda en ginecólogos, urólogos, dermatólogos, neurólogos, psiquiatras o psicólogos. La dificultad del tratamiento hace que estas mujeres vayan de médico en médico en busca de una solución. Por lo cual, parece comprensible que la ansiedad, la depresión y la disfunción sexual sean entidades que se asocian con frecuencia a esta patología, complicando sustancialmente su manejo3.

En España no hay datos sobre la prevalencia e incidencia de este problema. En los Estados Unidos en 2003 se publicaron los resultados de un estudio en 4.915 mujeres. El 16% contestó haber tenido dolor vulvar al contacto por lo menos en los tres meses previos. Los autores concluyeron que por lo menos 14 millones de mujeres en Estados Unidos podían haber experimentado dolor vulvar crónico en cualquier momento de su vida4.

Existen varias teorías etiopatogénicas. La candidiasis vulvovaginal es un antecedente frecuentemente comentado por las mujeres con vulvodinia. Parece que se produce una sensibilización por alérgenos de contacto de Candida5. Se especuló que cristales de oxalato cálcico en la orina causaban quemazón vulvar, pero este factor dietético ha sido refutado por un estudio de casos y controles6. También se sugirió que la vulvodinia podría ser un desorden psicológico y se recomendó incluso evaluación psicosexual y psicoterapia para poder aliviarla7.

Dolores vulvares específicos tienen una etiología definida, por ejemplo neuralgia postherpética, atrapamiento nervioso, complicaciones en las episiotomías, elongación del nervio pudendo tras el parto, etc.2. Por otro lado, la sensibilización del sistema nervioso (central y periférico) conduce a una hiperestesia y produce un incremento intraepitelial de la densidad de fibras nerviosas en las mujeres con vulvodinia8. También se ha comprobado una disminución significativa de la expresión de receptores estrogénicos en la mucosa vestibular de mujeres con vulvodinia9. Algunos expertos apuntan la hipótesis de que la vulvodinia podría estar relacionada con cuadros como la cistitis intersticial10. El contacto con el área vulvar o vestibular conduce a un aumento en la tensión del músculo elevador del ano, como respuesta a un reflejo de protección. Existe una pobre recuperación muscular e inestabilidad del elevador del ano11.

En este trabajo se pretende revisar desde un punto de vista crítico la literatura médica más relevante relativa a este síndrome en los últimos 10 años.

Adquisición de evidencia

Se realizó una búsqueda en Medline/Pubmed’ usando los términos: (vulvodynia or vestibulodynia) and (prevalence or etiology or diagnosis or treatment or management). Posteriormente, se realizó otra búsqueda en la biblioteca Cochrane usando los términos: (vulvodynia or vestibulodynia). Esta revisión pretende ser una actualización y por ello solo se han analizado artículos entre los años 2000 y 2010, ambos inclusive. Todos los estudios estaban escritos en lengua inglesa.

Según la estrategia de búsqueda se han encontrado 320 trabajos en Pubmed y 12 en la biblioteca Cochrane. Para la adecuación entre el objetivo propuesto y el análisis de los datos se han seguido unas normas de inclusión y exclusión.

Con respecto a las publicaciones que tratan sobre el diagnóstico se han incluido las que clarifican y mejoran los criterios diagnósticos de Friedrich12. Se han incluido todos los estudios de tamaño de muestra mayor de 30 casos en lo referente a los tratamientos médicos, con más de 50 casos en relación con el tratamiento quirúrgico, para favorecer la potencia y fiabilidad estadística. Se han excluido los artículos sobre casos individuales y sobre dolores vulvares específicos.

Síntesis de evidencia

Friedrich publicó en 1987 tres criterios diagnósticos para el denominado síndrome de vestibulitis vulvar, que todavía se utilizan hoy para diagnosticar vulvodinia: dolor severo a la palpación vestibular o en el introito, dolor agudo durante la palpación del área vestibular con una torunda de algodón y eritema vestibular12.

Los síntomas pueden aparecer desde la infancia o en la primera relación, o incluso aparecer después de tener relaciones durante años sin dolor13. Hay una creencia extendida de que el dolor neuropático no sucede en la vulvodinia, pero las pacientes suelen definir su dolor como quemazón vulvar que puede ser irritativa, lancinante o simplemente como picazón, oscilando su intensidad desde leve hasta severa. Alodinia e hiperalgesia son también habituales, como en el dolor neuropático9.

Posiblemente la incidencia del dolor vulvar crónico se encuentre infraestimada4, aunque en la última década se percibe un aumento en el número de trabajos relacionados y de su calidad científica. La mayoría de los estudios miden el dolor en función del grado de molestia durante las relaciones sexuales, a pesar de que muchas pacientes presentan dolor espontáneo. Resultaría útil añadir otras formas de medición como la escala visual analógica (EVA) y el DN4 (cuestionario sobre dolor neuropático), utilizando estas herramientas antes y después del tratamiento.

Con respecto al diagnóstico, los criterios de Friedrich son insuficientes en un buen número de casos, por lo que se debería llegar a un consenso con objeto de mejorarlos y hacerlos más certeros12. El «test del tampón» de Foster et al.14, dada su simplicidad, fiabilidad y validez a nivel estadístico para medir los resultados antes y después de un tratamiento, puede ser una alternativa eficaz a la cuantificación del dolor durante las relaciones sexuales o dispareunia. Por otro lado, no parece muy lógico que se considere la vulvodinia como una entidad única1 y se la excluya de la lista de entidades relacionadas con el dolor pélvico crónico y no se la incluya en su clasificación15. Así mismo, la definición de dolor pélvico crónico no es lo suficientemente precisa ni está consensuada en la literatura, lo que disminuye la posibilidad de realizar estudios comparativos, investigar causas y mejorar tratamientos16.

Tratamiento médico

Se recogen un total de 12 artículos en la síntesis de evidencia que respecta al tratamiento médico (tabla 1). Ocho de ellos utilizaron un principio, o varios principios activos, en forma de crema o gel y tres artículos utilizaron medicación sistémica.

Tabla 1.

Tratamiento médico (tópico y sistémico)

Cita  N° Pacientes  Tratamiento  Tipo de estudio  Resultados 
Bornstein et al.25  40  Fluconazol oral + dieta  Doble ciego controlado y aleatorizado  Grupo tratamiento: 3/20 (15%) respuesta satisfactoria; 17/20 (85%) respuesta insatisfactoria grupo placebo: 6/20 (30%) respuesta satisfactoria; 14/20 (70%) respuesta insatisfactoria 
Nyirjesy et al.17  34  Crema: cromoglicato sódico 4%  Doble ciego controlado y aleatorizado  grupo tratamiento: 7/13 reducción síntomas en al menos 50%; grupo placebo: 5/13 reducción síntomas en al menos 50% 
Zolnoun et al.18  69  Crema de lidocaína al 5%, en aplicación nocturna  Prospectivo  36/61 reducción dispareunia de al menos 50%; 25/61 no alcanzaron este nivel 
Murina et al.20  33  Capsaicina en crema 0,05%  Prospectivo  19/32 (59%) mejoría; 13/32 (40%) no mejoría 
Steinberg et al.21  52  Capsaicina en crema 0,025%  Retrospectivo  Mejora significativa en test de contacto y en la escala de Marinoff 
Danielsson et al.19  46  Biofeedback; lidocaína tópica  Controlado y aleatorizado  Biofeedback: 2/18 (11%) curación completa; 12/18 (66%) mejoría, 3/18 (16%) sin cambios; lidocaína tópica: 2/18 (11%) curación completa 10/19 (52%) mejoría, 3/19 (12%) sin cambios 
Boardman et al.22  51  Gabapentina tópica al2-6%  Retrospectivo  28 (80%) de las pacientes mostraron al menos un 50% de mejoría; 10 (29%) mejoría completa 
Petersen et al.26  64  a) Botox (20 UI)b) Suero salino 0,5ml  Doble ciego controlado y aleatorizado  No hay reducción del dolor, ni mejoría del funcionamiento sexual o del impacto en la calidad de vida comparado con el placebo 
Nyirjesyet al.23  38  Amitriptilina 2%/ baclofen 2% crema  Retrospectivo  El 29% de las pacientes presentó poca o nula (<30%) mejoría; 18% moderada (30-60%) mejoría y 53% mucha (>60%) mejoría 
Brown et al.39  78  a) Automanejob) Amitriptilina 10–20mg/díac) Amitriptilina y acetato de trianciolona tópica al 0,1%  Prospectivo y aleatorizado  El automanejo tiene un modesto efecto y no hay efecto alguno con bajas dosis de amitriptilina sola o acompañada de trianciolona tópica 
Foster et al.33  13  Tabletas placebo, crema placebo, tabletas desipramina, crema lidocaína  Doble ciego controlado y aleatorizado  No hubo mejoría significativa en ninguno de los grupos, atribuyéndose la mejoría al placebo en sus diferentes formas 
Bornstein et al.24  30  Crema de nifedipina al 2 y 4%  Doble ciego controlado y aleatorizado  La efectividad con la crema de nifedipina no difiere del placebo. Los tres grupos mejoraron 

Un estudio doble ciego aleatorizado evaluó la eficacia del cromoglicato sódico al 4% aplicado diariamente durante tres meses, sin detectar diferencias significativas entre el grupo de enfermas y el grupo placebo17. En otro estudio prospectivo se valoraron los efectos de la crema de lidocaína al 5% en aplicación nocturna durante 6-8 semanas y con seguimiento de al menos 6 meses. El 57% de las pacientes obtuvieron mejoría de al menos un 50%18. Danielsson et al.19 analizaron los resultados de la utilización de lidocaína tópica en gel al 2 y al 5% a partir del segundo mes (5-7 aplicaciones/día) y la compararon con el uso del biofeedback. Ambas armas terapéuticas mejoraron el dolor vulvar, sin detectar diferencia significativa entre ellas.

Dos trabajos estudiaron la eficacia de capsaicina en crema al 0,05% en el tratamiento de la vulvodinia esencial. En uno de ellos la mejoría fue solo parcial20. En el otro se detectó mejoría significativa en la prueba de contacto y en las relaciones sexuales21.

Boardman et al. evaluaron la utilidad de la gabapentina tópica al 2-6% como monoterapia o en combinación con otras terapias en una publicación retrospectiva, describiendo que un 80% de las pacientes mostraron al menos un 50% de mejoría y que las relaciones sexuales fueron más frecuentes22. En otro estudio retrospectivo se analizó la efectividad de amitriptilina y baclofen en forma tópica en crema al 2%. El 71% de las pacientes obtuvo mejoría, el 53% superior al 60%. No se describieron efectos secundarios sistémicos, ni efectos negativos sobre el deseo sexual, frecuencia o satisfacción con la vida sexual23. Por último, en una publicación con diseño doble ciego controlado y aleatorizado, se compararon tres grupos de tratamiento tópico: crema de nifedipina al 2%, crema de nifedipina al 4% y placebo. Se comunicó que la efectividad con la crema de nifedipina no difiere de la del placebo24.

Se han publicado tres estudios con medicación sistémica. El primero valoró fluconazol oral (150mg semanal) asociado a dieta baja en oxalatos con suplemento de citrato cálcico durante tres meses frente a esa misma dieta como placebo. Los resultados fueron claramente insatisfactorios25. Un segundo estudio doble ciego controlado analizó el tratamiento con infiltraciones de toxina botulínica (20 UI) versus infiltraciones con suero salino (0,5ml) y con seguimiento a tres y 6 meses. No hubo reducción del dolor, ni mejoría del funcionamiento sexual o del impacto en la calidad de vida26. Por último, otro estudio doble ciego controlado comparó 4 grupos de tratamiento: tabletas y crema de placebo, tabletas de desipramina y crema de placebo, tabletas de placebo y crema de lidocaína y tabletas de desipramina más crema de lidocaína. No se apreció mejoría significativa en ninguno de los grupos27.

En resumen, se han detectado varios tratamientos tópicos con resultados esperanzadores, entre los que destacan gabapentina al 2-6% en crema para uso ginecológico22, amitriptilina al 2% con baclofen al 2% en crema23 y lidocaína al 5% en crema de aplicación nocturna18. Por el contrario, los estudios con medicación sistémica han resultado poco efectivos.

Tratamiento con fisioterapia

Cuatro artículos se han incluido en este apartado (tabla 2). En un estudio retrospectivo se investigó la efectividad de la fisioterapia en la vestibulitis vulvar28, detectándose una importante mejoría en el 51,4% de las pacientes, con aumento del deseo sexual y de la frecuencia en las relaciones. Otro trabajo con terapia de disminución del contacto de la piel de la zona vulvar en vulvovestibulitis determinó que el 77% de las pacientes obtuvo una mejoría estadísticamente significativa en diferentes grados29.

Tabla 2.

Tratamiento fisioterápico

Cita  N° Pacientes  Tratamiento  Tipo de estudio  Resultados 
Bergeron et al.28  35  Fisioterapia  Retrospectivo  Dispareunia: 3/35 (8,5%) alivio completo; 15/35 (42%) gran mejoría; 7/35 (20%) moderada mejoría 
Fowler29  85  Terapia de hipocontacto vulvar  Prospectivo  17/85 (20%) completa respuesta; 48/85 (56%) parcial respuesta; 20/85 (23%) no respuesta (60% mejoría de al menos un nivel en la escala de dolor) 
Danielsson et al.19  46  Biofeedback; lidocaína tópica  Controlado y aleatorizado  Biofeedback: 2/18 (11%) curación completa; 12/18 (66%) mejoría, 3/18 (16%) sin cambios; lidocaína tópica: 2/18 (11%) curación completa 10/19 (52%) mejoría, 3/19 (12%) sin cambios 
Murina et al.30  15  Dilatadores vaginales secuenciales  Prospectivo  Mejora significativa en el índice de función sexual y en la escala de Marinoff 
Brown et al. 33  78  a) Automanejo (fisioterapia)b) Amitriptilina 10–20mg/díac) Amitriptilina y acetato de trianciolona tópica al 0,1%  Prospectivo y aleatorizado  El automanejo tiene un modesto efecto y no hay efecto alguno con bajas dosis de amitriptilina sola o acompañada de trianciolona tópica 
Gentilcore-Saulnier et al.31  22  Fisioterapia: terapia manual, biofeedback, estimulación eléctrica, dilatadores y ejercicios en casa  Prospectivo y controlado  Mejoría postratamiento: incluido menos respuesta al dolor, menos tono, mejoría de la flexibilidad vaginal y mejoría de la capacidad de relajación de los músculos del suelo pélvico, igualándose estas medidas a los controles 

Otro artículo prospectivo utilizó dilatadores vaginales secuenciales como tratamiento complementario, encontrándose una mejora significativa en el índice de función sexual y en la escala de Marinoff30. Esta experiencia destacó el papel desempeñado por los dilatadores en la superación de las respuestas musculares persistentes tras la percepción de que el dolor ha disminuido. Finalmente, Gentilcore-Saulnier et al. evaluaron los músculos del suelo pélvico con EMG en pacientes con dolor vulvar y consiguieron una mejoría tras el tratamiento fisioterápico, que incluyó mejor respuesta a la presión por palpación, menor tono muscular, mejora en la flexibilidad vaginal y mayor capacidad de relajación de los músculos del suelo pélvico, igualándose estas medidas a los controles31.

En resumen, los trabajos sobre fisioterapia sola o en combinación con otras terapias han mostrado resultados positivos y esperanzadores, tanto a corto como a largo plazo28–31.

Tratamiento psicológico

Destacan tres estudios que utilizan herramientas psicológicas para el tratamiento de la vulvodinia esencial (tabla 3). Kuile et al.32, en un estudio prospectivo con un grupo de terapia cognitivo conductual (12 sesiones de dos horas, cada dos semanas), encontraron diferencias significativas en el dolor coital, disminución de la tensión muscular vaginal y disminución del dolor con la prueba del algodón.

Tabla 3.

Tratamiento psicológico

Cita  N° Pacientes  Tratamiento  Tipo de estudio  Resultados 
Bergeron et al.36  87  Terapia cognitivo conductual; vestibulectomía  Clínico aleatorizado  Vestibulectomía 15/22 (68%) completo alivio; terapia cognitivo conductual 11/28 (39%) completo o gran alivio; biofeedback 10/28 (36%) completo o gran alivio 
Ter Kuile et al.32  76  Terapia cognitivo conductual  Prospectivo  Dolor coital significativamente menor; disminución de la tensión muscular vaginal; dolor con test del algodón significativamente menor 
Masheb et al.34  50  Terapia cognitivaPsicoterapia  Clínico aleatorizado  Reducción significativa del dolor, del dolor a la exploración y de la función sexual comparados antes y tras el tratamiento, tanto en terapia cognitiva como en psicoterapia 
Bergeron et al.32  51  Terapia cognitivo conductual, terapia con biofeedback; vestibulectomía  Clínico aleatorizado.Revaloración de estudio anterior  Los beneficios de los tratamientos se mantienen tras los 30 meses transcurridos 

Brown et al.33 en un estudio prospectivo aleatorizado que compara tres grupos de tratamiento: automanejo (terapia educacional, sexual, conductual y fisioterapia), amitriptilina 10–20mg/día y amitriptilina junto con acetato de trianciolona tópica al 0,1%, los resultados no fueron muy alentadores, concluyendo que el automanejo tiene un discreto efecto y que con la utilización de dosis bajas de amitriptilina sola o acompañada de trianciolona tópica el efecto es nulo. Masheb et al.34 en un estudio clínico que compara terapia cognitiva vs. psicoterapia encontraron reducción significativa del dolor, del dolor a la exploración y de la función sexual comparada antes y tras el tratamiento, tanto en terapia cognitiva como en psicoterapia. Ahora bien, la terapia cognitiva alcanzó mejores resultados.

En resumen, la terapia psicológica y cognitiva32,34 parece ser bastante resolutiva en lo que respecta a la disminución del dolor coital y de la tensión muscular vaginal.

Tratamiento quirúrgico

La vestibulectomía y la vestibulectomía modificada son las dos técnicas que se realizan actualmente. Se han encontrado en la literatura 10 artículos que cumplen los criterios de inclusión (tabla 4). En un estudio35 retrospectivo basado en 69 vestibulectomías se obtuvo una mejoría moderada o excelente en el 83,3% de los casos. Bergeron et al.36 compararon tres grupos terapéuticos: vestibulectomía, terapia cognitivo conductual y biofeedback. La primera consiguió alivio grande o completo en 15 de 22 pacientes, la segunda en 11 de 28 y el biofeedback en 10 de 28. Otros autores también confirmaron los resultados favorables de la vestibulectomía37–41. En un estudio prospectivo Lavy et al. consiguieron respuesta completa en 39 de 53 pacientes38 y Traas et al. la desaparición de la dispareunia en 70 de 126 mujeres y la posibilidad de relaciones sexuales en 113 de ellas39.

Tabla 4.

Tratamiento quirúrgico

Cita  N° pacientes  Tratamiento  Tipo de estudio  Resultados 
Schneider et al.35  69  Vestibulectomía  Retrospectivo  45/54 (83%) moderado a excelente mejoría; 9/54 (16%) poca mejoría o sin ella 
Bergeron et al.36  87  Vestibulectomía; terapia cognitivo conductual  Clínico aleatorizado  Vestibulectomía 15/22 (68%) completo alivio; terapia cognitivo conductual 11/28 (39%) completo o gran alivio; biofeedback 10/28 (36%) completo o gran alivio 
Granot et al.37  94  Vestibulectomía  Prospectivo  Vestibulectomía 26/33 (78%) mejoría significativa; no cirugía 3/15 (20%) mejoría significativa; sin tratamiento 3/26 (11%) mejoría significativa 
Lavy et al.38  59  Vestibulectomía modificada  Prospectivo  39/53 (73%) completa respuesta; 7/53 (13%) parcial respuesta; 7/53 (13%) sin respuesta 
Traas et al.39  126  Vestibulectomía  Retrospectivo  Dispareunia: 40% sí, 60% no; Relación sexual posible: 90% 
Goldstein et al.40  104  Vestibulectomía  Retrospectivo  Dispareunia: 52% no dolor, 25% molestias, 23% molestias en las relaciones 
Eva et al.41  110  Vestibulectomía modificada  Retrospectivo con cuestionario de seguimiento  EVA preoperatorio 9,17; a los 2 meses tras cirugía 5,24; tras un año de cirugía 2,48 
Bergeron et al.42  51  Vestibulectomía; terapia cognitivo conductual terapia con biofeedback  Clínico aleatorizado.Revaloración de estudio anterior  Los beneficios de los tratamientos se mantienen tras los 30 meses transcurridos 
Goetsch et al.43  133  Vestibulectomía  Retrospectivo Revaloración de estudio anterior a través de encuesta postal  68% refirieron alivio completo de la dispareunia; 22% percibieron un dolor distinto tras la cirugía, identificado como muscular 
Bohm-Starke and Rylander44  67  Vestibulectomía  Retrospectivo  Mejoría completa 56% de las vulvodinias secundarias y 17% de las vulvodinias primarias. Mejoría psicológica 79% 

Bergeron et al. llevaron a cabo un estudio clínico aleatorizado42 que supuso una revaloración de otro estudio anterior36. Compararon tres grupos (vestibulectomía, terapia cognitivo conductual y biofeedback) y comunicaron que los beneficios de los tratamientos se mantienen tras 30 meses en las 51 pacientes en los que se pudo hacer el seguimiento42. Goetsch et al.43 llevaron a cabo un estudio retrospectivo con evaluación a través de una encuesta postal que interrogaba sobre EVA, dispareunia, etc. El 68% mostró alivio completo de la dispareunia y el 22% percibió un dolor diferente tras la cirugía, que fue identificado como muscular. En la misma línea Bohm-Starke y Rylander describieron mejoría completa tras vestibulectomía en el 56% de las vulvodinias secundarias y en el 17% de las vulvodinias primarias. Para estos autores la mejoría psicológica fue del 79%44.

En resumen, el tratamiento quirúrgico ofrece un alto índice de éxito35–44. Ahora bien, debe tenerse en cuenta que no está exento de riesgos y de efectos secundarios, puesto que puede producir empeoramiento del dolor36, disminución de la lubricación vaginal39 y diversas complicaciones menores posquirúrgicas38. En este sentido, ante una patología caracterizada por presentar dolor crónico, lo más recomendable es ir escalando peldaños terapéuticos, reservando el tratamiento quirúrgico para los casos refractarios. Esta opción terapéutica no debe ser nunca la primera, exceptuando aquellos casos de atrapamiento del nervio pudendo.

Conclusión

El abordaje terapéutico multidisciplinar de la vulvodinia puede proporcionar aceptables resultados, dada la complejidad que presenta en ocasiones esta entidad. En este tipo de pacientes se precisa llevar a cabo nuevos y mejores estudios que tengan en cuenta diversos factores no bien conocidos, como el nivel de discapacidad asociado, la calidad de vida, la satisfacción sexual, la ansiedad, la presencia de depresión y la posible afectación de nervios y músculos del suelo pélvico.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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Autor para correspondencia.
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